TS. Phan Thị Hiền, "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng trẻ em", NXB Y Học, 1/2019 (trang 181-186)

MỞ ĐẦU

Đầu năm 1980, Ponsky và Gauderer đã phát triển mở thông dạ dày qua nội soi, mở ra một cách tiếp cận mới trong nhi khoa về việc cho ăn qua đường tiêu hóa đặc biệt ở các trẻ nuốt khó, hoặc không có khả năng nuốt. Đây là một kĩ thuật xâm nhập tối thiểu giúp cho việc dinh dưỡng tối ưu, thuận lợi và chăm sóc dễ dàng [1]. Các ưu điểm của mở thông dạ dày qua nội soi so với phẫu thuật bao gồm thời gian thực hiện kĩ thuật ngắn, giá thành thấp, vết rạch nhỏ, chiều dài tổn thương ngắn, giảm tỷ lệ trào ngược sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng, dính, tắc ruột, đau bụng, rối loạn vận động ruột) [2].

1. Chỉ định

Mở thông dạ dày qua nội soi được chỉ định cho tất cả các trường hợp có chỉ định mở thông dạ dày nhưng không kèm theo phẫu thuật mở ổ bụng. Mục đích của mở thông dạ dày là để đưa thuốc, thức ăn hoặc giảm áp lực dạ dày. Kĩ thuật này không gây ảnh hưởng đến chỉ định phẫu thuật quấn phình vị, tạo hình môn vị hoặc mở cơ môn vị về sau (nếu có). Các chỉ định cụ thể:

- Chỉ định mở thông dạ dày cho ăn đối với trào ngược nặng hoặc trong các bệnh lí như khiếm khuyết thần kinh, bệnh cơ, xơ nang và suy hô hấp mạn tính. Đôi khi mở thông dạ dày kết hợp với phẫu thuật quấn phình vị chống trào ngược tùy theo từng trường hợp cụ thể [1].

- Một số trường hợp chỉ định mở thông dạ dày đặc biệt trong trường hợp cho ăn qua hỗng tràng (Cosanum, Schilieren, Switzeland) đi qua dạ dày. Kĩ thuật này được chỉ định khi bệnh nhân trào ngược nặng, khả năng làm rỗng thức ăn trong dạ dày kém hoặc viêm tụy [1].

2. Chống chỉ định

2.1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Ánh sáng xuyên thành dạ dày không đủ khi nội soi.

- Nghi ngờ thành trước của dạ dày không áp sát vào thành bụng do đại tràng ngang hoặc các tạng khác trong ổ bụng xen vào giữa.

- Thành trước của dạ dày không thể áp sát vào thành trước của bụng do dịch ổ bụng hoặc lí do khác [2].

- Rối loạn đông máu.

2.2. Chống chỉ định tương đối

- Dịch ổ bụng, lọc màng bụng, viêm dạ dày hoạt động, hoặc bệnh loét do axít [1, 2].

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm cả giãn tĩnh mạch dạ dày [1] và u ổ bụng [2].

- Giải phẫu không thuận lợi bao gồm ruột quay bất thường, đại tràng xen vào giữa, lách, gan vào giữa dạ dày và thành bụng, gan lách to, dạ dày trong lồng ngực và tiền sử cắt dạ dày, phẫu thuật ổ bụng [1, 3].

- Gan lách to, vẹo cột sống, béo phì, van não thất dẫn lưu vào ổ bụng (nguy cơ cao viêm phúc mạc do nấm), bệnh nhân từ 12 tháng tuổi trở xuống hoặc từ 3kg trọng lượng trở xuống [3].

Các trường hợp trên rất khó thực hiện mở thông dạ dày qua nội soi hoặc không thể tiến hành được hoặc nguy cơ biến chứng rất cao do đặt ống mở thông không đúng vị trí hoặc nhiễm trùng nặng do vậy không nên thực hiện.

3. Biến chứng

Ở trẻ em, biến chứng nặng được quan sát thấy khoảng 3% trường hợp mở thông dạ dày qua da [1, 3]. Luôn luôn đề phòng hội chứng hít (do bơm qua ống mở thông với lượng thức ăn lớn gây trào ngược và sặc), bên cạnh đó bệnh phổi là hay gặp nhất, ngoài ra, có một số biến chứng khác. Để hạn chế các biến chứng của mở thông dạ dày, cần siêu âm bụng và chụp lưu thông dạ dày thực quản ruột non để đánh giá tình trạng các tạng trong ổ bụng : như gan lách to, ruột quay bất thường…[4].

3.1. Xâm nhập đầu ống mở thông dạ dày vào thành bụng

Biến chứng phổ biến nhất là hội chứng vùi lấp chân ống mở thông dạ dày. Đây là hậu quả của sự co kéo ống thông quá mức sau mở thông một thời gian [1] hoặc sau khi thay ống mở thông có thể dẫn đến hoaị tử niêm mạc dạ dày [3]. Khi nội soi, vòng cố định ống mở thông ở phía trong dạ dày có thể không quan sát thấy nữa hoặc chỉ nhìn thấy một phần do bị niêm mạc vùi lấp trong thành dạ dày [1, 3]. Dự phòng biến chứng :

- Tránh sự co kéo ống mở thông ngoài thành bụng bằng cách cố định ống mở thông chắc chắn, khi cho ăn phải nhẹ nhàng, không kéo mạnh ống mở thông. Nếu nghi ngờ có sự co kéo mạnh ống mở thông cần nội soi kiểm tra sớm.

3.2. Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc là hậu quả của sự tách rời của dạ dày và thành bụng dẫn đến thoát dịch xung quanh chân ống mở thông [1, 3]. Viêm phúc mạc có thể xảy ra ngay lập tức sau khi đặt ống mở thông hoặc vào thời điểm thay thế ống mở thông [1]. Dự phòng biến chứng:

- Bơm hơi dạ dày căng tối đa trong suốt quá trình chọc troca từ da vào dạ dày và cả quá trình luồn dây dẫn.

- Kiểm tra kĩ đầu ống mở thông phía trong dạ dày và ngoài thành bụng sau khi đặt mới hoặc sau khi thay ống mở thông [3, 4].

3.3. Rò dạ dày - đại tràng

Rò dạ dày-đại tràng thường gặp ở trẻ có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, và hoặc ánh sáng xuyên thành yếu [3]. Dự phòng biến chứng:

- Đặt đầu bệnh nhân hơi cao làm cho đại tràng ngang di chuyển xuống thấp, hạn chế nguy cơ này [3].

- Kiểm tra kĩ chỉ định và chống chỉ định, điều này rất quan trọng.

- Việc xác định vị trí mở thông đúng nguyên tắc.

Biến chứng này thường tiến triển thuận lợi sau vài ngày rút ống [3].

3.4. Hoại tử chân ống mở thông

Đây là biến chứng nặng và hiếm gặp do nhiễm trùng tại chân ống mở thông sau đó hoại tử và loét tại chỗ đặt [1, 3], do vậy, luôn phải theo dõi sát và điều trị sớm tình trạng viêm chân ống mở thông. Khi xuất hiện hoại tử chân ống mở thông phải mời hội chẩn ngoại.

3.5. Chảy máu

Tai biến chảy máu có thể do tổn thương mạch máu ở thành dạ dày bán phần và có thể tử vong nếu không được chẩn đoán sớm [1]. Biểu hiện lâm sàng chảy máu thường kín đáo, do đó, cần theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân, tình trạng thiếu máu và mời hội chẩn ngoại khi nghi ngờ biến chứng này.

3.6. Các biến chứng ít trầm trọng

Biến chứng ít trầm trọng hơn xảy ra khoảng 7-13% các trường hợp :

- Biến chứng thường gặp là nhiễm trùng chân ống mở thông (biến chứng này giảm đi nhờ kháng sinh dự phòng, việc sát trùng da chuẩn, sát trùng kĩ vùng miệng họng, sát trùng chỗ nối giữa ống mở thông và dây dẫn trước khi kéo từ miệng vào dạ dày, chiều dài của phần da bị cắt khi mở thông đủ rộng vì hẹp quá sẽ gây thiếu máu xung quanh chân ống mở thông, vòng cố định bên ngoài chỉ áp nhẹ vào thành bụng, không được ép sát.

- Tràn khí phúc mạc với bằng chứng là sự rò rỉ dịch và khí ở xung quanh lỗ mở thông được quan sát thấy ngay lập tức khoảng 1/3 các trường hợp do thành bụng và dạ dày không sát nhau (biến chứng này giảm đi nhờ việc kéo nhẹ ống mở thông). Khi có tràn khí phúc mạc, bắt buộc việc cho ăn phải lui lại hơn 48-72 giờ, chụp thuốc cản quang hòa tan trong nước để kiểm tra, nếu có tràn vào khoang phúc mạc thì cần nội soi ổ bụng [1, 3].

- Các biến chứng nhẹ như các u hạt lên tới 44%. U hạt phát triển ngay sau khi đưa ống thông vào dạ dày, sự co kéo nhẹ nhàng ống thông sẽ giúp phá hủy sự phát triển này do giảm các khoảng trống giữa dạ dày và thành bụng. Khi u hạt xuất hiện, việc cho ăn qua ống thông nên được trì hoãn. Điều trị bằng hóa chất gây bỏng tổ chức áp tại chỗ với thỏi Silver nitrat (AgNO3).

- Nhiễm trùng tại chỗ thường nghiêm trọng do sự rò rỉ có thể dẫn đến nhiễm trùng máu. Biến chứng cũng có thể xảy ra trong quá trình thay thế, ống mở thông không được đặt lại đúng vị trí. Nội soi kiểm tra sẽ giúp tránh được vấn đề này. Đôi khi, các tổ chức hạt phát triển xung quanh chỗ mở thông, cũng có thể gây rò dịch máu cơ hội [1].

4. Kĩ thuật

Trong nhi khoa, mở thông dạ dày qua nội soi dưới gây mê thường diễn ra nhanh chóng. Nguy cơ nhiễm trùng cao đối với các bệnh nhân đái tháo đường. Dự phòng kháng sinh phổ biến nhất là amoxicilin và cephalosporin tiêm tĩnh mạch [1]. Bệnh nhân nhịn ăn uống 8 giờ, kháng sinh dự phòng cephalosporine (cefazolin 25mg/kg) hoặc phối hợp với amoxicilin- clavulanat 30 phút trước khi mở thông dạ dày và 2 lần sau mở thông vào 8 giờ và 16 giờ. Tiến hành xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng và chụp lưu thông thực quản dạ dày ruột non trước mở thông là bắt buộc để loại trừ chống chỉ định. Cần đánh giá chính xác quá trình nuốt, loại trừ bất thường của vị trí tâm phình vị và loại trừ bất thường giải phẫu khác của ống tiêu hóa [3].

Kĩ thuật mở thông dạ dày trong nhi khoa thường dùng là kĩ thuật kéo “pull through”. Các bước thực hiện:

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, sát trùng vùng bụng, miệng.

- Đưa máy nội soi vào dạ dày và bơm hơi tối ưu để thành dạ dày áp sát vào thành bụng. Đầu ống soi sẽ áp vào thành trước của dạ dày, tìm chính xác vị trị trí mở thông dạ dày nhờ ánh sáng xuyên thành bụng. Vị trí lựa chọn thường nằm ở thành trước của dạ dày và gần chỗ nối thân vị - hang vị (phải cách xa tâm vị và bờ sườn). Điểm mở thông phải vuông góc với thành trước dạ dày, không nên thực hiện ở phần thấp của dạ dày để tránh đại tràng hoặc mạc treo chui vào giữa dạ dày và thành bụng. Dùng 1 ngón tay ấn lên thành bụng, nơi ánh sáng xuyên thành rõ nhất để xác định điểm mở thông dạ dày [2, 4].

- Tại vị trí mở thông, dùng 1 kim 25 gauge (1,5inch) tiêm lidocain 1% từ ngoài da và luồn vào trong dạ dày đến khi có thể hút ra khí, cần lưu ý là kim luôn luôn phải vuông góc với thành bụng.

- Dùng 1 troca đi theo hướng kim gây tê đi vào khoang dạ dày. Vào thời điểm này, bác sĩ nội soi cần bơm dạ dày căng hơi tối đa để dạ dày luôn áp sát vào thành bụng, tránh nguy cơ xen vào giữa của lách, gan, đặc biệt là đại tràng ngang.

- Luồn sợi dây dẫn đi qua troca vào dạ dày, luồn lọng đi qua kênh can thiệp của ống nội soi vào dạ dày để bắt lấy sợi dây dẫn, sau đó kéo dây dẫn ra ngoài qua đường miệng cùng với máy nội soi.

- Nối dây dẫn với đầu nhọn của ống mở thông, sát trùng kĩ chỗ nối này trước khi kéo ống mở thông vào miệng (điều này rất quan trọng).

- Dùng đoạn dây dẫn ở ngoài thành bụng kéo từ từ ống mở thông từ ngoài miệng vào trong dạ dày. Khi đầu nhọn ống mở thông chạm vào thành bụng, dùng dao cắt nhẹ da ngoài thành bụng để kéo ống mở thông qua, cắt da sao cho vừa đủ không hẹp và không quá rộng, vừa sát với đường kính ống mở thông (20 hoặc 24 fr).

- Gắn ống mở thông với đầu dây dẫn ở ngoài miệng.

- Kéo từ từ ống mở thông qua miệng bệnh nhân vào trong dạ dày để áp sát vào thành bụng nhờ đầu dây dẫn ở ngoài thành bụng [1, 3].

- Phần ống mở thông ở ngoài thành bụng sẽ được cố định bằng một miếng chắn để ống mở thông không di chuyển sâu vào dạ dày, duy trì sự áp chặt vào màng bụng và bề mặt thanh mạc để tạo ra sự bám dính [1, 3, 4].

- Nội soi kiểm tra vị trí ống mở thông để xác định chắc chắn không có sự ép quá mức vào thành bụng [1, 3, 4].

- Miếng cố định ngoài thành bụng sẽ giúp duy trì áp lực chuẩn. Quay ống thông 90º hàng ngày để giảm các tổn thương và thâm nhiễm của niêm mạc dạ dày. Cho ăn qua ống mở thông có thể bắt đầu 6 giờ sau thủ thuật. Ống cho ăn có thể cắt bớt nếu quá dài [1].

Sau 12 tuần, các sợi xơ và niêm mạc tự động kết dính dạ dày vào thành bụng [1]. Ống cho ăn có thể được thay lần 2 với các loại ống khác nhau Bard (Bard Medicam Volketswil, Switzeland) với hình nấm hoặc MYC–KEY (Cosaum, Schlieren, Switzeland). Các dụng cụ này, thẩm mỹ hơn và dễ dấu ở dưới quần áo, dụng cụ này bao gồm cả van chống trào ngược để tránh xa các tổn thương da [1, 3].

Ống mở thông dạ dày hoặc ống thay thế sau khi tháo ra, lỗ mở thông dạ dày sẽ tự động đóng lại sau 48 giờ. Đôi khi, lỗ mở thông dạ dày đóng chậm, thậm chí 2 năm sau khi rút ống. Trong các trường hợp này, cần tiến hành phẫu thuật đóng lỗ [2, 3].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gershman G (2012). “Therapeutic upper GI endoscopy”, Practical pediatric gastrointestinal endoscopy, (2), 82-103.

2. Victor LF (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal desase, 2(1), 1259-1348.

3. Mougenot J.F (2000), “Endoscopie digestive”, Gastroentérologie pédiatrique, (2), 664-685.

4. Phan Thị Hiền (2015), “Mở thông dạ dày bằng nội soi”, Các qui trình kĩ thuật nhi khoa thường gặp, Nhà xuất bản Y học, 2, 364-