Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng chuẩn đoán

TS. Phan Thị Hiền, "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng trẻ em", NXB Y Học, 1/2019 (trang 114-124)

NỘI DUNG

Nội soi tiêu hóa trên là một kĩ thuật thăm dò cho phép bác sĩ quan sát một cách trực tiếp lòng ống tiêu hóa trên đồng thời có thể tiến hành sinh thiết và nhiều can thiệp khác. Tuy nhiên, việc đưa dụng cụ nội soi vào cơ thể cũng có thể dẫn đến các tai biến như chảy máu, thủng ống tiêu hóa… Vì vậy, kĩ thuật này đòi hỏi bác sĩ phải có trình độ chuyên môn cao và tuân thủ chặt chẽ các qui trình.

1. NỘI SOI BẰNG MÁY NỘI SOI

1.1. Kĩ thuật nội soi

*Kĩ thuật nội soi tiêu hóa trên bằng máy nội soi mềm là kĩ thuật kinh điển, có thể sử dụng bánh xe điều khiển bằng 1 hoặc 2 tay. Cần kiểm tra hoạt động của máy nội soi trước khi thực hiện kĩ thuật:

*Kĩ thuật điều khiển bánh xe bằng 1 tay: bác sĩ nội soi giữ trục ống soi bằng tay phải suốt cả quá trình nội soi, tay trái giữ bộ phận điều khiển. Ngón cái tay trái sẽ điều khiển bánh xe lên xuống và bánh xe phải trái. Phương pháp này được áp dụng nhiều trong thực tiễn và cần ít nhân lực hơn [1].

*Kĩ thuật điều khiển bánh xe bằng 2 tay: cả 2 tay của bác sĩ nội soi được sử dụng để điều khiển bánh xe, thân ống nội soi được đẩy vào hoặc rút ra bởi 1 người khác. Tay phải dùng để điều khiển phải trái, phương pháp này tốn nhân lực hơn và ít được áp dụng [1].

Mỗi bác sĩ có một kinh nghiệm cho riêng mình, do vậy cần có bác sĩ chuyên sâu về nội soi vì kinh nghiệm cá nhân rất quan trọng. Tối thiểu phải có 02 người hỗ trợ và 1 người nội soi tại phòng soi. Một người sẽ chuyên theo dõi các chức năng sinh tồn của bệnh nhân để đảm bảo rằng bệnh nhân luôn luôn an toàn trong cả quá trình tại đơn vị nội soi. Người phụ thứ 2, hỗ trợ bác sĩ nội soi và can thiệp khi cần thiết như sinh thiết, tiêm cầm máu [2, 3].

Tư thế: bệnh nhân thường được đặt tư thế nghiêng trái. Có một gối nhỏ dưới đầu (không phải dưới vai) để làm thẳng cổ. Đầu bệnh nhân được uốn cong nhẹ về phía trước [1]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Phan Thị Hiền và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân được nội soi tiêu hóa trên có gây mê bằng tư thế nằm nghiêng trái và tư thế nằm ngửa ở trẻ em về tác dụng không mong muốn của gây mê cũng như của kĩ thuật nội soi [4]. Hơn nữa, Khoa nội soi của chúng tôi, các bệnh nhân thường được nằm ngửa-đầu nghiêng trái 45° khi nội soi để hạn chế sự thay đổi tư thế (vì bác sĩ gây mê bóp bóng tăng dự trữ oxy, do đó đặt bệnh nhân nằm ngửa khi khởi mê) và tư thế này thuận lợi hơn khi cấp cứu đường thở.

Sử dụng ngáng miệng có dây (nếu không gây mê) hoặc không có dây (nếu có gây mê). Phải kiểm tra các chức năng ống nội soi (hút, bơm hơi, ánh sáng, hình ảnh, khóa phanh) và bôi trơn đầu ống nội soi bằng KY trước khi bắt đầu nội soi. Chỉnh ánh sáng phòng để sao cho bác sĩ nội soi quan sát hình ảnh tốt nhất [1].

Bác sĩ nội soi chỉnh phần uốn cong của ống nội soi cùng hướng với vòm họng, sau đó đưa ống nội soi nhẹ nhàng vào vòm họng. Hai nguyên tắc chủ yếu cần được tôn trọng trong suốt quá trình nội soi để tránh xa biến chứng: không bao giờ đẩy mù, nếu không nhìn thấy đường phải rút ra. 4 mốc giải phẫu cần phải quan sát thấy trong quá trình nội soi: tâm vị, hang vị, môn vị, gối tá tràng trên [1].

*Ba phương pháp cơ bản để đưa ống nội soi vào thực quản:

Kĩ thuật nhìn trực tiếp: an toàn nhất, cầm ống nội soi cách khoảng 30cm so với đầu máy và đẩy (với đầu máy nội soi cong xuống) từ từ đi xuống vùng cơ thắt hầu họng. Đi qua lưỡi, sụn phễu, và dây thanh âm phải được kiểm soát tốt dưới màn hình nội soi, tránh xa việc tác động mạnh của máy nội soi lên hố lê. Nếu nhìn thấy răng, cần rút ống nội soi để tìm lại rãnh giữa vòm họng [2]. Bất cứ khi nào các giới mốc bị biến mất, cần phải rút ống soi ra và bắt đầu lại từ đầu với cách khác đơn giản và an toàn nhất. Cơ thắt thực quản trên thường đóng, cần chờ đợi thời gian ngắn nó sẽ tự giãn nở hoặc bơm khí và đẩy nhẹ máy nội soi hoặc khi bệnh nhân nuốt sẽ làm giãn nở cơ thắt và ống nội soi sẽ dễ dàng đi qua [1].

Kĩ thuật đưa ống nội soi theo kiểu mù: cách cầm ống nội soi như trên. Dùng điều khiển lên đồng thời đẩy ống nội soi đi đến phía sau miệng và đẩy nhẹ nhàng tiến về phía trước để đi qua cơ thắt hầu họng. Định hướng chuẩn rất quan trọng, đòi hỏi kinh nghiệm của bác sĩ nội soi vì ống nội soi luôn dễ dàng đi lệch đường giữa [1]. Kĩ thuật này có nguy cơ tai biến thủng xoang lê và thực quản cao, do vậy, rất ít được áp dụng.

Kĩ thuật sử dụng ngón tay dẫn đường: ít được áp dụng, luôn phải thận trọng với nguy cơ ống nội soi hoặc ngón tay bị cắn. Cầm ống soi nằm trong tay phải cách đèn soi 5cm và đẩy vào khe giữa của ngón hai và ngón thứ 3 bên tay trái (đang được đặt lên trên lưỡi để dẫn đường). Phương pháp này cần có sự hợp tác của bệnh nhân như khi đi qua cơ thắt cần có nuốt chủ động [1].

Kĩ thuật nội soi đi qua đường mũi: ít được áp dụng cho trẻ em do lỗ mũi sau của trẻ có đường kính nhỏ và nội soi được khuyến cáo làm dưới gây mê nên kĩ thuật này không hữu ích. Hơn nữa, nội soi qua đường mũi vào dạ dày phần nào hạn chế việc hỗ trợ oxy trong quá trình nội soi gây mê. Vì vậy, tôi chỉ áp dụng hạn chế trong phạm vi giảng dạy để giới thiệu kĩ thuật cho học viên của mình.

Khi thấy niêm mạc thực quản, đẩy từ từ máy nội soi đến cơ thắt thực quản dưới, cơ này thường không được quan sát khi đi qua do bị co thắt. Sau đó đẩy đầu máy nội soi qua tâm vị và quay nhẹ sang trái, quan sát thấy các nếp niêm mạc thân vị chạy dọc ở mặt sau của dạ dày. Khi quan sát thấy góc bờ cong nhỏ, sẽ quay máy nội soi sang phải (thuận chiều kim đồng hồ) khoảng 180° và dùng điều khiển lên sẽ thấy hang vị ở xa. Khi này, tiếp tục đẩy máy nội soi vào theo trục của hang vị đến môn vị. Vào thời điểm này, nên hút một chút khí trong dạ dày để giảm căng hơi quá mức.

Đường Z là chỗ nối giữa niêm mạc lát tầng nhạt màu của thực quản và niêm mạc hình trụ màu hồng da cam của dạ dày [3], thường nằm ở 1cm trên khe hoành [1], tuy nhiên ranh giới này khó đánh giá ở trẻ bú mẹ nhỏ tuổi và trẻ sơ sinh. Khe hoành cách cung răng từ 12-40cm tùy với tuổi và sự tăng trưởng của bệnh nhân [1, 3].

Lỗ môn vị có thể mở tự nhiên để máy nội soi đi qua hoặc mở khi máy nội soi tỳ vào, khi này sẽ quan sát thấy niêm mạc hành tá tràng.

Tại hành tá tràng, kéo nhẹ máy nội soi ra và bơm khí nhẹ để kiểm tra kĩ toàn bộ niêm mạc hành tá tràng và gối trên trước khi vào đoạn 2 tá tràng. Sau đó hút nhẹ khí và đẩy đầu máy nội soi đến sát đỉnh của hành tá tràng. Đầu ống nội soi có thể tạo nên sự va chạm do vòng xoắn trong dạ dày di chuyển tạo nên các vết trợt niêm mạc, tổn thương này thường xuất hiện tại thân vị. Trong quá trình rút máy nội soi cũng cần bơm khí để quan sát niêm mạc hành tá tràng.

Cách nhận định vị trí của hành tá tràng: mặt trước của hành tá tràng nằm ở bên trái và mặt sau nằm ở bên phải. Khi xuống tá tràng thường đi mù do góc gập nên cần thận trọng. Việc đẩy máy nội soi sẽ làm cho đầu soi đối diện với góc tá tràng, sau đó quay ống nội soi sang phải 180º đồng thời dùng điều khiển lên 150º để đầu máy nội soi vào tá tràng [1, 3]. Để quan sát tối ưu nhất đoạn 2 tá tràng, cần thực hiện động tác tháo cuộn máy nội soi trong dạ dày (hay nói cách khác là làm thẳng ống nội soi) bằng cách quay máy nội soi sang trái và dùng điều khiển lên. Khi này, phần lớn các trường hợp sẽ quan sát thấy bóng Vater [1].

Động tác quặt ngược trong dạ dày (động tác chữ J) là cách duy nhất để quan sát toàn bộ phình vị, bờ cong nhỏ và tâm vị. Không được bơm khí căng quá mức, khi quặt ngược sẽ gây nên biến dạng dạ dày và ức chế hô hấp. Khi quan sát thấy góc bờ cong nhỏ, quay máy nội soi sang trái 90° đồng thời dùng điều khiển lên sẽ quan sát ngược từ môn vị đến tâm vị. Việc uốn cong máy nội soi có thể ở khá xa đối với trẻ bú mẹ hoặc sơ sinh bởi vì có thể tạo góc gập quá gắt. Giữ góc quay 180 độ xung quanh trục máy nội soi sẽ quan sát được cả bờ cong lớn và phình vị [1]. Cần lưu ý, luôn luôn phải quan sát niêm mạc trong quá trình đẩy và rút máy nội soi.

Tâm vị nhìn thẳng sẽ được quan sát tốt hơn trong quá trình rút máy nội soi vì khi này cơ thắt thực quản dưới mở rộng. Lưu ý, luôn luôn hút khí sau khi quan sát trong quá trình rút máy nội soi ra. Khi có dịch trong ống tiêu hóa trên, cần phải hút ngay đề phòng nguy cơ sặc vào đường thở.

Sinh thiết và quan sát tổn thương luôn được tiến hành đồng thời trong quá trình rút máy nội soi [1]. Thời gian nội soi toàn bộ thực quản dạ dày tá tràng và sinh thiết của bác sĩ nội soi có kinh nghiệm trung bình từ 3-5 phút [3]. Theo nghiên cứu của Phan Thị Hiền và cộng sự tại bệnh viện Nhi trung ương trên 122 bệnh nhân gây mê cho thấy thời gian trung bình của nội soi tiêu hóa trên có sinh thiết (2 mảnh tại thân vị và 2 mảnh tại hang vị) là 2,32±0,46 phút [4].

1.2. Kĩ thuật lấy sinh thiết

Nhiều trường hợp chỉ định nội soi với mục đích chính là lấy bệnh phẩm sinh thiết. Do vậy, các yếu tố cần lưu ý khi sinh thiết:

- Xác định đúng vị trí cần sinh thiết.

- Sinh thiết nhiều mảnh để tránh bỏ sót tổn thương, đặc biệt ở tá tràng.

- Điều chỉnh kìm sinh thiết phải vuông góc với niêm mạc.

- Kìm sinh thiết chui ra ngoài máy nội soi không quá 3cm [1].

- Mở kìm ra trước sau đó đẩy kìm tỳ vào niêm mạc, rồi đóng kìm từ từ.

- Kìm sinh thiết có răng có thể sinh thiết 2 mảnh cùng một lúc.

- Nên sinh thiết ngay cả khi niêm mạc bình thường [1].

- Vị trí sinh thiết thường qui ở hang vị: cách môn vị 2-5cm.

- Vị trí sinh thiết thường qui ở thân vị: cách tâm vị 10cm (đối với người lớn).

- Các vị trí sinh thiết tiêu hóa trên: tá tràng, hang vị, thân vị, thực quản và tại vị trí tổn thương.

Các mảnh sinh thiết được sử dụng để tìm HP bằng nhiều phương pháp khác nhau: urease test tìm HP nhanh tại đơn vị nội soi, nhuộm Giemsa, miễn dịch thấm, ADN và nuôi cấy. Vai trò quan trọng hơn của các mảnh sinh thiết là để phân tích tế bào học đánh giá mức độ viêm (cấp hoặc mạn), dị sản, loạn sản và ung thư hoặc tiến hành hóa mô miễn dịch trong một số trường hợp đặc biệt. Các bệnh phẩm này được bảo quản và vận chuyển tùy theo yêu cầu của các chuyên khoa liên quan.

Qui trình thu thập bệnh phẩm sinh thiết tối ưu chỉ trong 15 phút [1].

2. NỘI SOI VIÊN NANG

Các ưu điểm của nội soi viên nang là bệnh nhân không phải gây mê, không bị căng hơi (do bơm khí), không phải chuẩn bị hệ thống nội soi. Tiến hành soi được cả ruột non. Tuy vậy, bệnh nhân cần được chuẩn bị cẩn thận. Các nhược điểm là chỉ thực hiện được ở trẻ lớn (do kích thước), không thực hiện được sinh thiết, bộc lộ tổn thương không rõ nét như máy nội soi kinh điển. Do vậy, nội soi viên nang chỉ áp dụng trong một số trường hợp nhất định và không thể thay thế hoàn toàn cho phương pháp nội soi kinh điển. Vì vậy, nội soi viên nang chỉ được ưu tiên đối với các tổn thương ruột non.

Chỉ định nội soi viên nang bao gồm chảy máu tiêu hóa hoặc thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân, trong khi nội soi tiêu hóa trên và dưới không phát hiện thấy tổn thương hoặc các bệnh lí đặc hiệu như dị dạng mạch, bệnh polyp, nghi ngờ bệnh Crohn, cấy ruột, mất protein qua ruột [1].

Viên nang nội soi không dây có kích thước 11 x 26mm; nặng 4g có chứa camera, nguồn sáng, âm thanh, dự trữ điện. Chụp 2 ảnh trong 1 giây, thời gian thực hiện 6-8 giờ. Hình ảnh thu được sẽ được truyền qua máy tính và bác sĩ nội soi quan sát dưới dạng video trong vòng 2 giờ. Cần có sự phối hợp kinh nghiệm của bác sĩ nội soi do hình ảnh có khác so với phương pháp nội soi kinh điển [1].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Victor LF (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal desase, 2(1), 1259-1348.

2. Gershman G (2012). “Diagnostic upper gastrointestinal endoscopy”, Practical pediatric gastrointestinal endoscopy, (2), 41-81.

3. Mougenot JF (2000), “Endoscopie digestive”, Gastroentérologie pédiatrique, (2), 664-685.

4. Phan Thị Hiền, Nguyễn Thị Việt Hà, Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự (2015), « Đánh giá ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân đến sự an toàn và hiệu quả của gây mê trong nội soi tiêu hóa trên ở trẻ em », Y học thực hành, 990(12), 52-55.