Phan Thị Hiền, "Mở thông dạ dày bằng nội soi", Các quy trình kĩ thuật nhi khoa thường gặp, NXB Y Học, 2017 (trang 391-393)

I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi trực tràng cấp cứu là để chẩn đoán hoặc can thiệp sớm các bệnh lí

nguy hiểm ở trực tràng như chảy máu chân polyp, dị vật.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ỉa máu tươi gây thiếu máu

- Polyp kẹt ra ngoài hậu môn

- Gắp dị vật

- Nong hẹp trực tràng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Trụy tim mạch, suy hô hấp

- Thủng ruột, viêm phúc mạc

2. Chống chỉ định tương đối

- Mới phẫu thuật tiêu hóa (1 tháng), tắc ruột

- Bệnh rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện qui trình kĩ thuật

Nhóm nội soi (01 bác sĩ và 03 điều dưỡng), nhóm gây mê (01 bác sĩ và 02 kĩ

thuật viên gây mê).

2. Phương tiện

01 hệ thống nội soi tiêu hóa dưới kèm theo các dụng cụ can thiệp như kìm

gắp dị vật, lọng cắt polyp, 01 máy thở và phương tiện gây mê hồi sức.

3. Người bệnh

Khám lâm sàng, khai khác tiền sử nội soi, phẫu thuật, giải thích nguy cơ,

nhịn ăn uống. Thụt Microlisme 3-9g tùy theo tuổi trước nội soi.

4. Hồ sơ bệnh án

Phiếu chỉ định nội soi trực tràng cấp cứu, giấy cam đoan, 01 bệnh án kèm

theo bộ xét nghiệm thông qua mổ (nếu là nội soi can thiệp) hoặc kết quả khám tai

mũi họng (nếu là nội soi chẩn đoán) và các xét nghiệm khác (nếu có).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (thời gian khoảng 30-50 phút/1 người bệnh)

1. Kiểm tra hồ sơ : 10 phút

2. Kiểm tra người bệnh : 10 phút

3. Thực hiện kĩ thuật 10-30 phút

3.1. Kĩ thuật nội soi chẩn đoán

- Gây mê toàn thân.

- Đặt người bệnh nằm nghiêng trái, cằng chân vuông góc với đùi, đùi vuông

góc với bụng. Thăm khám hậu môn trực tràng.

- Bôi trơn (gel KY) vào hậu môn. Kéo mông phải lên, đẩy đèn nội soi vào

trực tràng. Bơm hơi, quan sát niêm mạc trực tràng và ba nếp gấp hình mặt trăng.

- Rút ống nội soi ra một chút kết hợp điều khiển bánh xe và quay ống nội soi

phải trái nếu không quan sát thấy lòng trực tràng.

3.2. Cắt polyp 

- Đưa lọng đến vị trí có polyp, mở lọng ôm lấy đầu polyp sau đó tụt xuống

ôm lấy chân polyp. Đẩy vỏ nhựa của lọng sát với cuống polyp, thắt từ từ lọng cho

đến khi có cảm giác chặt tay. Kéo nhẹ đầu polyp lên, kiểm tra kĩ không để niêm

mạc trực tràng chui vào lọng và không chạm thành trực tràng

- Cắt đốt 2-3 giây, xen kẽ pha cầm máu và pha cắt, lọng sẽ từ từ được thắt

chặt dần đến khi polyp bị cắt rời hoàn toàn. Lấy polyp ra ngoài làm giải phẫu bệnh.

- Polyp không cuống : Tiêm nước muối sinh lí ở phần ranh giới giữa polyp

và niêm mạc lành để tách niêm mạc và polyp để tạo cuống. Trường hợp khó,

không an toàn : phải cắt polyp thành nhiều mảnh nhỏ.

- Polyp cuống to : thời gian cầm máu (đốt) kéo dài hơn để tránh chảy máu.

3.3. Cầm máu do nguyên nhân khác

Hai phương pháp được sử dung nhiều nhất :

- Tiêm Epinephrine: Tổng liều tiêm từ 5-10ml dung dịch 1/10000, tiêm tại 4

góc của tổn thương đang chảy máu.

- Cầm máu bằng kẹp kim loại (clip) : Lắp kẹp kim loại vào dụng cụ bắn,

luồn dụng cụ qua kênh can thiệp, phát hiện chính xác điểm chảy máu, xác định

chính xác vị trí đặt clip, mở rộng toàn bộ clip, đưa dụng cụ clip gần đèn nội soi

nhất, bắn clip, mỗi lần bắn một hoặc nhiều clip.

3.4. Lấy dị vật 

- Nguyên tắc : xác định dị vật về vị trí, hình dạng, kích thước, hướng đi, vị

trí, mối tương quan với các tổ chức xung quanh, thời gian tổn tại, bản chất của dị

vật ...và quan sát rõ dị vật khi di chuyển.

- Dùng cụ can thiệp được mở khi đối diện với dị vật và điều chỉnh đầu đèn

nội soi để dụng cụ can thiệp bắt được dị vật và kéo ra dị vật ngoài cơ thể.

- Dị vật cản quang dẹt hoặc có ngạnh: nên dùng kìm cá sấu. Dị vật mềm,

tròn : nên dùng giọ hoặc vợt. Đối với nếu dị vật mềm và kích thước không lớn, dị

vật có thể được hút bằng ống nội soi ra ngoài.

3.5. Nong hẹp trực tràng 

- Nong bằng bóng nong: Bóng nong các cỡ và dây dẫn, các bước thực hiện :

+ Nội soi kiểm tra chỗ hẹp: vị trí, kích thước, tổn thương đi kèm

+ Đánh dấu vị trí hẹp bằng 1 miếng kim loại

+ Luồn đầu mềm của dây dẫn qua kênh can thiệp, đưa catheter bóng trượt

trên dây dẫn

+ Kiểm tra vị trí bóng nong tại chỗ hẹp: màn tăng sáng (bằng bơm cản

quang) hoặc trên màn hình nội soi với dây dẫn hoặc ống nội soi nhỏ đi cạnh bóng.

+ Bơm căng bóng để nong chỗ hẹp

+ Nguyên tắc: đường kính bóng không vượt quá đường kính chỗ hẹp trên

2mm và ≤ 3 lần đường kính chỗ hẹp. Nong ≤ 3 lần trong 1 buổi. Bơm 1-2ml

VI. THEO DÕI

- Theo dõi biểu hiện: toàn trạng, tim mạch, hô hấp, tri giác, ỉa máu, đau

bụng, chướng bụng, ...

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu : Cầm máu qua nội soi, mời hội chẩn ngoại và hồi sức cấp cứu,

xét nghiệm máu nếu diễn biến nặng.

- Thủng : kẹp clip và mời hội chẩn ngoại, chụp X quang, siêu âm.

Ghi chú

- Không di chuyển dị vật khi không quan sát được.

- Không đẩy máy nội soi khi không quan sát được.

- Tai biến chảy máu, thủng ruột xuất hiện ngay lập tức hoặc sau 5-7 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gershman G (2012), “Pediatric colonoscopy”, Practical pediatric

gastrointestinal endoscopy, 2(1), 104-131.

2. Gershman G (2012), “Polypectomy”, Practical pediatric gastrointestinal

endoscopy, 2(1), 132-139.

3. Thomson M (2008), “Ileocolonoscopy And Enteroscopy”, Pediatric

gastrointestinal desase, 2(1), 1291-1308.