Can thiệp chảy máu không do giãn tĩnh mạch thực quản

    TS. Phan Thị Hiền, "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng trẻ em", NXB Y Học, 1/2019 (trang 151-163)

    MỞ ĐẦU

    Nội soi tiêu hóa trên được chỉ định trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính hoặc chảy máu tái diễn không rõ nguyên nhân. Nội soi tiêu hóa trên là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên và có thể tìm thấy nguyên nhân chảy máu trong 90% các trường hợp, đặc biệt được chỉ định sớm khi có dấu hiệu nôn máu. Hầu hết xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em là tự ổn định, do đó, nội soi cấp cứu chỉ được chỉ định khi có các dấu hiệu liên quan đến quyết định điều trị nội hoặc ngoại khoa cấp cứu. Chống chỉ định nội soi nếu bệnh nhân sốc, giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu máu cơ tim, hoặc thiếu máu nặng [1].

    Thăm khám lâm sàng ban đầu bao gồm tiền sử và đặc biệt đánh giá nhanh toàn trạng với các chức năng sống và tri giác. Nếu chảy máu nặng, cần điều trị ngay trước khi tìm thấy nguyên nhân. Dấu hiệu nhạy cảm của xuất huyết tiêu hóa ban đầu là dấu hiệu của suy tuần hoàn như mạch nhanh , sau đó tụt huyết áp. Biện pháp tức thời là bù thể tích bị mất và thiếu máu. Nếu bệnh nhân vẫn không ổn sau khi đã truyền ³85 mL/kg dịch hoặc máu, cần chỉ định phẫu thuật thăm dò. Hội chẩn ngoại khoa là bắt buộc khi chảy máu nặng [1].

    Tỷ lệ chung của cầm máu qua nội soi là 84-100% trường hợp, thường gặp là loét rộng mặt sau hành tá tràng hoặc gối trên của tá tràng [2].

     

    1. PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU KHÔNG DÙNG NHIỆT

    1.1. Tiêm Epinephrine cầm máu

    Chỉ định:

    - Chảy máu tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch thực quản: chảy máu do loét, dị dạng động tĩnh mạch và chảy máu sau cắt polyp.

    - Tiêm epinephrine có thể được áp dụng đơn thuần trong cầm máu như chảy máu do dị dạng động tĩnh mạch, chảy máu sau cắt polyp, hoặc có thể phối hợp với các phương pháp cầm máu khác như cầm máu bằng nhiệt hoặc kẹp clip trong trường hợp chảy máu do loét hoặc nhìn thấy mạch máu.

    Dụng cụ:

    - Dung dịch Ephinephrine trong nước muối 1/10000 được áp dụng nhiều nhất trong chảy máu không do giãn tĩnh mạch thực quản, phương pháp này có tác dụng gây co mạch và tạo áp lực ép vào mạch máu đang chảy.

    - Kim nội soi 21-25, thường sử dụng kim có đầu vát ngắn là 4mm, kiểm tra kim trước khi đưa vào sử dụng, tránh tắc kim.

    - Máy nội soi có đường kính kênh can thiệp 2,8 và 2mm.

    Kĩ thuật [2, 3]

    - Nội soi xác định chính xác vị trí chảy máu.

    - Đặt kim vào vị trí cần tiêm, người phụ sẽ đẩy mũi kim ra ngoài vỏ để cắm vào niêm mạc (bác sĩ nội soi luôn luôn kiểm soát tốt kim dưới màn hình nội soi).

    - Người phụ sẽ tiến hành bơm và ngừng bơm dung dịch Ephinephrine 1/1000 theo y lệnh của bác sĩ, sau đó rút kim tiêm vào trong vỏ.

    - Bác sĩ lại tiếp tục tìm vị trí khác cần tiêm.

    - Nếu nhìn thấy mạch máu: tiêm 4 vị trí xung quanh điểm chảy máu, sau đó tiêm 1 mũi vào chính mạch máu đang chảy.

    - Hoặc, tiêm thẳng vào mạch đang chảy máu ở giai đoạn đầu của cầm máu trong nội soi. Kĩ thuật này thường được áp dụng trong trường hợp chảy máu dị dạng động tĩnh mạch có sốc hoặc chảy máu chân polyp sau cắt polyp [2].

    Lưu ý:

    - Ở người lớn: Tổng liều Ephinephrine 1/10 000 ≤ 16ml và mỗi mũi tiêm ≤ 4ml, vì có thể dẫn đến thiếu máu tại chỗ và gây thủng [2].

    - Ở trẻ em: Tổng liều Ephinephrine 1/10 000 thường khoảng 5-10ml chia cho 4 góc của tổn thương [1]. Để hạn chế biến chứng thiếu máu và thủng ống tiêu hóa, chỉ nên tiêm khoảng 4ml/buổi [4].

    Epinephriene là phương pháp đơn trị liệu trong cầm máu có hiệu quả tới 80-85% các trường hợp [1]. Phương pháp này được ưu tiên trong chảy máu tiêu hóa không do giãn tĩnh mạch thực quản [3] và được chúng tôi áp dụng nhiều thực hành lâm sàng, đặc biệt trong chảy máu do loét hành tá tràng tại vị trí khó thực hiện kĩ thuật kẹp clip cầm máu.

    1.2. Kẹp clip cầm máu

    Trong những năm vừa qua, nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kĩ thuật đã sáng chế ra kẹp kim loại (clip). Việc ứng dụng clip kim loại trong xuất huyết tiêu hóa cấp ở người lớn cũng như trẻ em đã mang lại hiệu quả tốt. Phương pháp này có tác dụng cơ ép chặt mạch máu đang chảy.

    Chỉ định:

    - Nhìn thấy mạch đang chảy máu.

    - Tổn thương Dieulafoy [2].

    Dụng cụ:

    - Clip: Loại clip sử dụng một lần đã được lắp sẵn và có khả năng xoay để tìm vị trí khi cần thiết và dụng cụ kẹp clip có thể mở lại 5 lần hoặc clip bắn 1 lần. Tùy theo tổn thương có thế dùng loại clip dài hoặc ngắn có độ mở rộng hoặc hẹp hơn.

    - Dụng cụ bắn clip là một dây kim loại dạng xoắn đường kính 2,2mm được bọc bởi một vỏ nhựa.

    - Máy nội soi chuẩn có đường kính kênh can thiệp là 2,8mm.

    - Tại Mỹ, có loại clip 2 ngạnh (Resolution clip, Boston clip) không cần đến vỏ nhựa bọc ngoài. Dụng cụ này cho phép hút và định vị clip [2].

    Kĩ thuật:

    - Bước 1 (Lắp clip): Lắp clip vào dụng cụ bắn và sau đó luồn dụng cụ qua kênh can thiệp của máy nội soi.

    - Bước 2 (Bắn clip) :

    + Phát hiện chính xác điểm chảy máu.

    + Xác định chính xác vị trí bắn clip.

    + Mở rộng toàn bộ clip trước khi bắn.

    + Đưa clip gần đèn nội soi nhất.

    + Bắn clip để kẹp chỗ chảy máu [4].

    - Lưu ý:

    + Mỗi lần có thể bắn từ một clip hoặc nhiều clip.

    + Không đẩy mạnh làm clip chui vào niêm mạc trước khi bắn.

    + Clip luôn luôn được quan sát rõ và ở giữa lòng ống khi mở,

    nếu mở clip khi lòng ruột không quan sát rõ, clip sẽ bị va vào thành ruột và bị hỏng trước khi bắn [4].

    Phần lớn các khó khăn trong thực hành cầm máu bằng clip là do tổn thương loét rộng mạn tính ở mặt sau hành tá tràng, hoặc gối trên tá tràng. Hiệu quả cầm máu lần đầu đối với chảy máu do loét hoặc Dieulafoy đạt tới 84-100%. Biến chứng do clip rất hiếm gặp [2]. Không được chụp cộng hưởng từ khi có clip kim loại trong cơ thể.

    Kĩ thuật cầm máu bằng clip được áp dụng rộng rãi tại Khoa nội soi của bệnh viện Nhi trung ương, đặc biệt ưu tiên trong chảy máu chân polyp. Chúng tôi nhận thấy, đây là kĩ thuật hiệu quả và dễ áp dụng, tuy nhiên, trong chảy máu hành tá tràng do độ mở clip bị hạn chế nên khó áp dụng và một số trường hợp chúng tôi phải chuyển sang sử dụng phương pháp cầm máu tiêm Adrenalin.

    Báo cáo của Phan Thị Hiền và cộng sự năm 2017 cho thấy kẹp clip mang lại hiệu quả và đã cứu sống được 2 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa có nguy cơ tử vong sau mổ tim bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi nhỏ tuổi. Hơn nữa, nghiên cứu cho thấy việc sử dụng dụng cụ hút tăng cường kết hợp với máy nội soi dạ dày chuẩn của người lớn trong can thiệp chảy máu tiêu hóa ở trẻ nhủ nhi đã rút ngắn đáng kể thời gian giải phóng cục máu đông trong dạ dày, bước đầu tiên quyết định sự thành công của thủ thuật. Cả hai bệnh nhân này đều có tổn thương ống tiêu hóa có hình thái giống nhau đó là một trợt nông rất nhỏ rỉ máu với đường kính khoảng 4mm ở dạ dày hoặc đại tràng, cần phải làm sạch ống tiêu hóa và quan sát kĩ lưỡng mới có thể phát hiện được [5]. Phân tích kĩ hơn, tôi nhận thấy rất có thể đây là tổn thương dạng trợt niêm mạc ống tiêu hóa và dưới đó là dị dạng mạch máu dạng Dieulafoy.

     

    2. PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU BẰNG NHIỆT [2]

    Chỉ định: Chảy máu không do giãn tĩnh mạch thực quản bao gồm:

    - Loét có tĩnh mạch đang chảy máu hoặc không chảy máu.

    - Loét có dính cục máu đông.

    - Rách Mallory – Weiss đang chảy máu.

    - Dị dạng mạch hoặc tổn thương Dieulafoy.

    - Chảy máu sau cắt polyp.

    Có 03 loại dụng cụ cầm máu bằng nhiệt được áp dụng trong nhi khoa.

    2.1. Dụng cụ cầm máu bằng nhiệt lưỡng cực hoặc đa cực [2]

    Dụng cụ: Một máy nhiệt bao gồm 2, 4 hoặc 6 điện cực hoạt động được cấu tạo trong 1 đầu nhiệt. Hệ thống này có ưu điểm sau:

    - Không cần đến bản kim loại gắn vào da bệnh nhân.

    - Có tác dụng chèn cơ học vào mạch máu và diện tiếp xúc rộng.

    - Nguy cơ thấp bị đầu nhiệt dính vào tổ chức cũng như tái chảy máu khi kéo đầu nhiệt vào trong kênh can thiệp.

    - Đông máu bằng nhiệt có độ sâu ít hơn.

    - Hiệu quả đông máu chỉ có tác dụng với bề mặt của đầu nhiệt và được sử dụng chủ yếu trong chảy máu do loét tá tràng.

    - Đầu nhiệt có khả năng tưới nước.

    Đầu nhiệt lưỡng cực nhỏ (2,2mm) và lớn (3,2mm) hoặc đa cực phổ biến trên thị trường của nước Mỹ. Đầu nhiệt lớn có khả năng chèn ép mạnh vào mạch gây chảy máu và có tác dụng đông máu sâu hơn.

    Chiều sâu của mô bị đông phụ thuộc vào chế độ đặt trên máy. Mức độ đặt trên máy từ thấp đến trung bình (15-25 W). Nếu đặt chế độ có công suất tăng dần sẽ làm tăng khả năng bốc hơi nước và giảm mức độ đông [2].

    2.2. Đầu nhiệt điện tử (Computer-controlled thermal probes) [2]

    Dụng cụ phát và kiểm soát nhiệt, xung năng lượng truyền đến mô qua một kẹp silicon được bọc xung quanh bởi vỏ kim loại có khả năng truyền nhiệt thấp không dẫn diện. Đầu nhiệt được bổ xung 3 hệ thống phun nước.

    Vỏ kim loại thể hiện nhiệt độ được làm ấm dưới 2 giây và ngắt lạnh dưới 5 giây. Máy vi tính có vai trò kiểm soát nhiệt độ và toàn bộ năng lượng đi vào mô. Bác sĩ nội soi sẽ lên chương trình nội soi chi tiết trên máy tính để cung cấp năng lượng đặc hiệu từ 5-30J tùy theo nơi chảy máu.

    Lợi ích của đầu nhiệt điện tử:

    - Không có sự tiếp xúc trực tiếp của đầu nhiệt với tổ chức.

    - Không bị dính vào mô.

    - Kiểm soát năng lượng tự động vào mô.

    - Có thể điều chỉnh độ sâu của mô gây đông.

    Đầu nhiệt lưỡng cực, đa cực và đầu nhiệt điện tử được sử dụng ngày càng nhiều ở Mỹ so với các dụng cụ gây đông bằng nhiệt khác. Các đầu nhiệt này khá phổ biến, dễ dàng đưa qua kênh can thiệp 2,8mm của máy nội soi. Tất các đầu nhiệt này đều có thể cung cấp đủ nhiệt để làm đông động mạch mạc treo tới 2mm trên thực nghiệm [2]. Cầm máu đầu dò nhiệt trong loét chảy máu đạt hiệu quả và an toàn ngay cả ở trẻ sơ sinh [6].

    2.3. Gây đông bằng Argon plasma [2]

    - Đông máu bằng plasma là kết quả của quá trình ion hóa của một loại khí hiếm (argon là tên hóa học của một loại khí) bằng sự nhét kín khí argon vào các khe hở giữa điện cực và nơi bị chảy máu.

    - Ion hóa argon tạo ra điện và duy trì dòng điện nhỏ đều đặn. Năng lượng thoát ra sẽ gây khô và đông tổ chức nhưng không gây ra quá trình than hóa và bay hơi, do vậy không dẫn đến phá hủy mô.

    - Chiều sâu của mô gây đông tương quan với công suất đặt trên máy và thời gian áp vào mô nhưng thường không quá 3mm. Đặt đầu nhiệt tại một vị trí trong 5 giây với công suất từ 30-60W sẽ gây đông tại chỗ có chiều sâu từ 2-3mm [2].

    Các ưu điểm của đông máu bằng Argon plasma:

    - Gây đông trên diện rộng hơn đầu nhiệt lưỡng cực, đa cực [2].

    - Giảm phá hủy mô ở sâu [2].

    - Kiểm soát được độ nông sâu [6].

    Quá trình thực hiện có thể gây thủng trực tiếp do đầu tiếp xúc với mô, và kéo dãn thành ống tiêu hóa do sự tích lũy của argon trong dạ dày, ruột. Đầu dò mỏng 1,5mm khá phổ biến ở Mỹ và phù hợp với máy nội soi nhi khoa có kênh can thiệp nhỏ, thậm chí có thể áp dụng kĩ thuật này ở trẻ sơ sinh [2].

    Hai nhóm biến chứng hay gặp ở người lớn là thủng hoặc tràn khí dưới niêm mạc do tiếp xúc trực tiếp của đầu dò với niêm mạc làm cho khí argon đi xuyên qua và gây phá hủy mô.

    2.4. Kĩ thuật đông máu bằng nhiệt [2]

    - Bước 1: Bác sĩ nắm vững các dụng cụ, đặt chế độ đông phù hợp và đặt mục tiêu điều trị tối ưu với tổn thương gây chảy máu để lựa chọn dụng cụ. Đặt cường độ và ứng dụng gây đông mạch chỉ nên áp dụng ở bệnh nhân loạn sản mạnh, không áp dụng chế độ này trong loét vì nguy cơ cao gây thủng. Đông máu bằng Argon plasma được lựa chọn tùy theo tình huống cụ thể.

    - Bước 2: Phân loại chảy máu không do giãn tĩnh mạch ở dạ dày hoặc tá tràng (động mạch, tĩnh mạch quan sát được hoặc từ mô). Khi nội soi, sẽ quan sát thấy mạch máu xuất hiện như hình tháp “Đảo” ở đáy của ổ loét.

    - Bước 3: quan sát tối ưu điểm chảy máu trước khi tiến hành can thiệp

    + Nếu thấy máu chảy ra từ ổ loét dao động mạnh theo nhịp thì đó là chảy máu động mạch. Ngay lập tức phải tạo ra sức ép vào ổ loét bằng cách dùng đầu lưỡng cực hoặc đầu nhiệt điện tử ép vào mạch chảy máu. Tiếp theo, sử dụng 4 xung đầu điện tử hoặc 8-10 giây xung với công suất 15-30W/50W được phát ra từ đầu lưỡng cực hoặc đa cực trước khi chuyển đầu dò sang vị trí khác.

    + Quá trình cầm máu nhắc đi nhắc lại đến khi mạch máu trở nên phẳng và ngừng chảy máu.

    Khi quan sát thấy cục máu đông, cần phải:

    + Xử lí cục máu đông lớn tại nơi chảy máu là một thách thức vì nguy cơ cao có thể gây chảy máu nặng hơn. Do vậy, cần phải cân nhắc kĩ lưỡng về lợi ích trước khi quyết định di chuyển cục máu đông đi chỗ khác để bộc lộ điểm chảy máu.

    + Cần rửa kĩ máu và tơ huyết bám xung quanh ổ loét để quan sát tối ưu.

    + Tiêm epinephrine vào dưới cục máu đông để tránh chảy máu khi di chuyển cục máu đông ra khỏi ổ loét.

    + Kĩ thuật này đòi hỏi các bác sĩ nội soi có kĩ thuật cao và phối hợp thành thạo của cả nhóm nội soi.

    - Bước 4: Nội soi can thiệp cầm máu bằng các phương pháp đã nêu trên.

    Biến chứng thường xảy ra trong trường hợp không nhìn rõ mạch máu, đặc biệt khi đang chảy máu tá tràng. Nên tưới nước mạnh và hút sẽ giúp hạn chế biến chứng. Nếu mạch tạm ngừng chảy máu thì tổn thương được quan sát rõ, xác định chính xác vị trí chảy máu và lựa chọn dụng cụ can thiệp phù hợp hơn. Dụng cụ cầm máu bằng nhiệt có giá trị hạn chế đối với loét không chảy máu cũng như với các loét đã thuyên giảm như cục máu đông phẳng, đốm đỏ hoặc đen hoặc các sợi xám ở đáy ổ loét [2].

    Các yếu tố dẫn đến thất bại trong nội soi can thiệp cầm chảy máu ổ loét bao gồm ổ loét có đường kính >2cm, sốc giảm khối lượng tuần hoàn, định khu tổn thương phẳng hơn, tổn thương đang chảy máu nặng. Nội soi đối với trường hợp đang chảy máu mạnh nên thực hiện sau 24 giờ. Trong trường hợp chảy máu trầm trọng, nội soi điều trị thất bại (5-8% ở người lớn, chưa có báo cáo nhi khoa) cần tiến hành phẫu thuật [1].

    Sự kết hợp giữa tiêm Epinephrine và đầu dò lưỡng cực thường được áp dụng nhất cho xuất huyết tiêu hóa trên qua nội soi ở trẻ em [1]. Tại bệnh viện Nhi trung ương, phương pháp cầm máu không do loét chủ yếu được áp dụng là tiêm epinephrine và kẹp clip.

    Một số thang điểm được áp dụng cho xuất huyết tiêu hóa trên có giá trị tiên lượng như thang điểm Glasgow-Blatchford được áp dụng ở người lớn [7]. Tổng điểm điểm Glasgow-Blatchford ≤ 2 điểm, bệnh nhân không cần nội soi cấp cứu và có thể điều trị ngoại trú. Nếu ≥ 3 điểm, bệnh nhân có nguy cơ cao đối với can thiệp nội soi và tử vong. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về việc sử dụng các thang điểm này ở trẻ em. Vì vậy, thang điểm trên cũng góp phần dự đoán diễn biến của xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em.

    Tóm lại, việc cầm máu bằng phương pháp nào phụ thuộc vào tổn thương cụ thế, lứa tuổi và dụng cụ sẵn có. Tuy nhiên, cản trở lớn của nội soi can cầm máu là hạn chế sự quan sát do quá dịch máu hoặc cục máu đông. Dụng cụ hút tăng cường (hãng US endoscopy) hoặc tự tạo rất hữu ích trong các trường hợp này.

     

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Gilger M.A., Lynette K (2008), “Upper Gastrointestinal Bleeding”, Pediatric gastrointestinal desase, (2), 1285-90.

    2. Gershman G (2012). “Therapeutic upper GI endoscopy”, Practical pediatric gastrointestinal endoscopy, (2), 82-103.

    3. Phan Thị Hiền (2017), “Nội soi dạ dày thực quản dạ dày và tiêm cầm máu”, Các qui trình kĩ thuật nhi khoa thường gặp, Nhà xuất bản Y học, tập 2, 374-376.

    4. Phan Thị Hiền (2017), “Nội soi cầm máu bằng clip trong chảy máu tiêu hóa”, Các qui trình kĩ thuật nhi khoa thường gặp, Nhà xuất bản Y học, tập 2; 394-395.

    5. Phan Thị Hiền, Trương Thị Mai Hồng (2017), Báo cáo hai trường hợp nội soi can thiệp chảy máu tiêu hóa sau phẫu thuật tim hở ở trẻ nhỏ, Tạp chí y học thực hành, 1050(7), 12-14.

    6. Victor L.F (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal desase, 2(1), 1259-1348.

    7. Recio-Ramírez JM, Sánchez-Sánchez MP, Peña-Ojeda JA et al (2015), “The predictive capacity of the Glasgow-Blatchford score for the risk tratification of upper gastrointestinal bleeding in an emergency department”, Revista Española de Enfermedades Digestivas, 107 (5), 262-267

     

     
Videos
Liên hệ