Nong thực quản và tâm vị

TS. Phan Thị Hiền, "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng trẻ em" , NXB Y Học, 1/2019 (trang 125-137)

MỞ ĐẦU

Hẹp thực quản có thể bẩm sinh hoặc mắc phải do các nguyên nhân khác nhau như sau phẫu thuật, hẹp do axít, chất ăn mòn, nhiễm trùng, sau tiêm xơ tĩnh mạch thực quản và tia xạ. Trong đó, hẹp sau phẫu thuật teo thực quản là biến chứng thường gặp. Co thắt tâm vị là một rối loạn vận động thực quản dẫn đến mất hoàn toàn hoặc một phần sự giãn nở của cơ thắt thực quản dưới. Ở trẻ em, các bất thường này có thể gây ra các biến chứng như chậm tăng cân, suy dinh dưỡng, tắc nghẽn thức ăn và hội chứng hít. Trong đó, nong là phương pháp được áp dụng rộng rãi và có hiệu quả tốt trong điều trị hẹp thực quản và co thắt tâm vị.

1. NONG HẸP THỰC QUẢN

1.1. Chỉ định

Nong hẹp thực quản chỉ được tiến hành khi người bệnh có triệu chứng lâm sàng của hẹp thực quản [1].

Hẹp thực quản cũng có thể xuất hiện do viêm thực quản trào ngược nặng đặc biệt ở trẻ bại não [2]. Đoạn hẹp thực quản do trào ngược dạ dày thực quản dài khoảng 1-3cm. Phương pháp chủ yếu là nong cơ học và thường được tiến hành trước phẫu thuật chống trào ngược [3].

Hẹp thực quản do chất ăn mòn, điều trị bằng phương pháp nong là rất khó khăn do hẹp dài và nhiều vị trí. Thường dùng phương pháp nong bằng khí có dây dẫn. Chỉ định nong hẹp do chất ăn mòn cùng các biến chứng do kĩ thuật này ngày càng gia tăng [4]. Nếu nong thất bại hoặc hẹp loét dài cần chỉ định phẫu thuật.

Hẹp thực quản bẩm sinh rất hiếm gặp, bao gồm 3 nhóm: hẹp do màng ngăn, hẹp do tăng sản tổ chức xơ của cơ, hẹp do khí phế quản lạc chỗ. 02 nhóm đầu tiên có thể áp dụng phương pháp nong cơ học, tuy nhiên, nguy cơ cao rách dọc thực quản tại chỗ hẹp [3]. Nhóm thứ 3, điều trị bằng phẫu thuật.

Nong thực quản được tiến hành rất thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử thủng hoặc mới phẫu thuật ống tiêu hóa trên. Chống chỉ định nong thực quản hoàn toàn ở bệnh nhân thủng thực quản tái diễn [1].

1.2.1. Kĩ thuật

Bệnh nhân cần được chụp X quang thực quản (đánh giá vị trí, mức độ hẹp thực quản, mức độ giãn trên chỗ hẹp, túi thừa, rò thực quản vào đường thở), nhịn ăn uống và tiêm kháng sinh dự phòng.

Nong thực quản bằng bougie

Dụng cụ: bộ nong Savary với 10 bougie bằng nhựa cứng đi qua suốt chiều dài đoạn hẹp kết hợp với 1 dây dẫn bằng kim loại dài 182cm và đường kính 0,8cm. Trên bougie có đoạn dài 1cm, được đánh dấu cản quang trên màn tăng sáng [3].

Các bước thực hiện:

- Nội soi kiểm tra vị trí, mức độ hẹp và các tổn thương đi kèm

- Đưa đầu mềm dây dẫn qua kênh can thiệp để tránh thủng hoặc tổn thương niêm mạc thành ống tiêu hóa và đi qua chỗ hẹp dưới sự quan sát màn hình nội soi và sau đó kiểm tra dưới màn hình tăng sáng xem vào dạ dày chưa.

- Rút máy nội soi ra nhưng vẫn giữ nguyên dây dẫn trong dạ dày và phải đánh dấu vị trí hẹp bằng miếng kim loại mỏng ở ngoài thành ngực.

- Đưa bougie trượt nhẹ nhàng trên dây dẫn qua chỗ hẹp, khi thấy bougie khó trượt do khít chặt hoặc chảy máu không được đẩy bougie đi qua nữa vì nguy cơ cao gây thủng thực quản [3, 4].

Hẹp thực quản được nong bởi bougie qua đường miệng hoặc quặt ngược qua lỗ mở thông dạ dày. Khi nong, bougie tác động mạnh quanh trục để tiến lên phía trước, do vậy, có nguy cơ cao gây thủng so với nong bóng. Ngoài ra, bougie có thể được đưa vào miệng theo phương pháp mù không dùng dây dẫn [2], tuy nhiên phương pháp này nguy cơ gây THỦNG RẤT CAO, không nên áp dụng.

Để đảm bảo an toàn, cần tuân thủ qui luật 3 khi nong bougie là khi có sức cản vừa phải chỉ nên sử dụng ≤ 3 bougie liên tiếp với đường kính lớn hơn 1mm trong 1 buổi nong [1].

Nong bằng bóng

Dụng cụ:

- Bóng đi trực tiếp qua kênh can thiệp và được gọi là hệ thống TTS (“qua hệ thống ống sội soi”). Tuy nhiên, đường kính nong tối đa là 8mm với kênh can thiệp ≥ 2,8mm và tối đa là 12 mm với kênh can thiệp 3,5mm. Catheter bóng có nhiều kích thước khác nhau, dây dẫn, màn tăng sáng và thuốc cản quang [2].

- Hoặc bóng nong có thể trượt trên dây dẫn đi qua đường miệng vào thực quản đến chỗ hẹp, sau đo đưa máy nội soi nhỏ có đường kính ngoài khoảng 5mm để đi bên cạnh bóng để kiểm tra vị trí của bóng và kích thước chỗ hẹp trong quá trình nong, trong trường hợp này kích thước của bóng tối đa là 20mm [2].

- Bơm 1-2ml dầu silicone vào kênh can thiệp trước khi luồn bóng nếu bóng đi qua kênh can thiệp [5].

Các bước thực hiện nong bóng nước:

- Nội soi kiểm tra chỗ hẹp: vị trí, kích thước, tổn thương đi kèm.

- Đưa dây dẫn qua kênh can thiệp.

- Đưa catheter bóng trượt trên dây dẫn.

- Đánh dấu vị trí hẹp bằng 1 miếng kim loại.

- Kiểm tra vị trí bóng nong tại chỗ hẹp bằng màn tăng sáng (bằng bơm cản quang) [1, 3] thấy mất eo bóng hoặc trên màn hình nội soi bằng máy nội soi nhỏ đi bên cạnh bóng nong hoặc bóng nong đi qua kênh can thiệp của máy nội soi [2].

- Bơm căng bóng để nong chỗ hẹp, vừa bơm vừa quan sát bóng.

Lợi ích của phương pháp quan sát bóng dưới màn hình nội soi là bác sĩ nội soi có thể quan sát trực tiếp hiệu quả trong quá trình nong [2]. Nong bóng có thể sử dụng nước hoặc khí.

Kĩ thuật nong bóng nước chỉ dùng nong đoạn hẹp ngắn. Kĩ thuật: bơm nước cản quang làm căng bóng với thời gian duy trì 1-3 phút với cùng một áp lực [3]. Ngày nay, kĩ thuật này ít ứng dụng do phức tạp hơn, phải sử dụng màn tăng sáng và làm việc trong môi trường độc hại với tia X.

Kĩ thuật nong bóng khí: Ngày nay, nong thực quản bằng bóng khí được khuyến cáo nhiều và có thể được áp dụng đối với các hẹp thực quản lành tính (trào ngược dạ dày thực quản, chất ăn mòn và sau mổ teo thực quản được khuyến cáo trong thời gian gần đây). Thời gian nong 30 giây, nếu thực hiện 3 lần nong liên tiếp trong 1 buổi thì tổng thời gian nong không vượt quá 1 phút [5]. Cách chọn bóng nong khí là đường kính bóng không vượt quá đường kính chỗ hẹp trên 2mm. Đường kính của bóng nong không lớn hơn quá 3 lần đường kính chỗ hẹp. Nói chung nong an toàn khi nong 3 lần trong 1 buổi [5] và đường kính chỗ hẹp sau nong tăng vừa phải khoảng 3mm [1].

Đây là kĩ thuật được áp dụng phổ biến tại Khoa nội soi của chúng tôi.

Thường nong theo kế hoạch 2-3 tuần sau lại nong tiếp, các biểu hiện nuốt khó và nuốt nghẹn sẽ hết nếu đường kính chỗ hẹp là 12mm [5]. Lợi ích của nong bóng là nong dưới dạng hình thoi ở tại chỗ và không làm thực quản chuyển động mạnh. Tỷ lệ thuyên giảm triệu chứng sau nong thực quản đạt được từ 100-70% với các bất thường bẩm sinh và mắc phải [2].

Số buổi nong cho các trường hợp hẹp thực quản chưa có khuyến cáo chính xác, thường phải dựa vào hiệu quả của lần nong đầu tiên, loại hẹp và kích thước chỗ hẹp [2]. Tần xuất nong thực quản do trào ngược phụ thuộc vào tiến triển viêm thực quản và lần nong đầu tiên [3]. Bệnh nhân thường tỉnh sau nong 6 giờ, luôn được theo dõi sát đề phòng biến chứng và điều trị omeprazole để giảm nguy cơ hẹp tái phát [5]. Điều trị thuốc giảm bài tiết axít sau nong thực quản có tác dụng dự phòng hẹp thực quản tái diễn và cần thiết cho các lần nong sau. Trong trường hợp hẹp thực quản lành tính tái diễn hoặc kháng điều trị: kĩ thuật mới là tiêm corticoid tại chỗ trong nong thường qui cho thấy kết quả tốt sau nong [1] hoặc đặt stent hoặc nong bằng bougie có dây dẫn.

Nong hẹp thực quản là kĩ thuật được áp dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng. Nong hẹp thực quản và trực tràng là kĩ thuật dễ thực hiện hơn so với nong tại các vị trí sâu hơn của ống tiêu hóa như như tá tràng, đại tràng và ruột non. Phan Thị Hiền và cộng sự năm 2008 đã báo cáo một trường hợp trẻ nữ, 2.8kg, 2 tháng tuổi có hẹp tá tràng sau mổ đã được tiến hành nội soi hẹp nong miệng nối tá tràng an toàn và thành công [7].

1.3. Biến chứng

Tỷ lệ thủng liên quan đến nong thực quản lành tính khoảng dưới 3%. Biến chứng dễ xuất hiện khi kích thước của bóng nong không phù hợp và thời gian nong kéo dài đặc biệt ở các bệnh nhi có hẹp phức tạp [5]. Hơn nữa, việc sử dụng bóng không có dây dẫn cũng sẽ làm gia tăng nguy cơ thủng. Vì vậy, chúng ta luôn luôn phải tuân thủ chặt chẽ các bước trong qui trình nong thực quản và không cắt được bớt giai đoạn.

Nếu nghi ngờ thủng thực quản, chỉ định chụp Xquang thực quản. Bệnh nhân được ăn trở lại 24 giờ sau nong nếu không có triệu chứng gợi ý tai biến [2]. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thủng thực quản, cần mời bác sĩ ngoại hội chẩn, tuy nhiên điều trị nội khoa thường có kết quả rất tốt sau 7-14 ngày với ngừng ăn đường tiêu hoá và nuôi dưỡng tĩnh mạch, thuốc ức chế bơm proton và kháng sinh phổ rộng dự phòng viêm trung thất [5].

Hơn 10 năm kinh nghiệm, tôi nhận thấy phương pháp bougie không dây dẫn có nguy cơ thủng cao do không kiểm soát được hướng đi của bougie và áp lực nong tại vị trí hẹp. Do vậy, tại bệnh viện Nhi trung ương, chúng tôi không khuyến cáo áp dụng phương pháp này nữa. Phương pháp nong bóng có dây dẫn cho kết quả tốt và an toàn ở bệnh nhân hẹp thực quản có triệu chứng lâm sàng.

2. NONG TÂM VỊ

2.1. Chỉ định

Nong cơ tâm vị được chỉ định trong trường hợp co thắt tâm vị, đây là một chỉ định đặc biệt đối với nong bằng bóng khí. Phương pháp này nếu thành công sẽ thay thế phẫu thuật Heller mở cơ ngoài tâm vị, đặc biệt có kết quả tốt ở người lớn với tỷ lệ thành công 77%. Chỉ định nong tâm vị ở trẻ em thường chỉ dành cho trẻ trên 10 tuổi [3].

2.2. Kĩ thuật

Bệnh nhân ăn lỏng từ 48-72 giờ trước khi nong và chụp X quang có hình ảnh co thắt tâm vị. Điều trị nấm trước khi nong để dự phòng sự lây nhiễm nấm vào trung thất khi thủng thực quản do sinh thiết niêm mạc thực quản ở các bệnh nhân co thắt tâm vị thường có nấm Candida [3].

Dụng cụ: Bộ nong Rigiflex (Microvasive) bao gồm 1 bóng nong tâm vị có 02 nòng, để cho bóng trượt trên dây dẫn, đường kính của catheter 2 nòng là 5mm, chiều dài của bóng nong là 10cm và đường kính khoảng 3-4cm, dùng xi lanh bơm 60 ml khí để làm căng bóng [3]. Dùng bóng có đường kính 35-40mm và áp lực 500mm Hg để phá hủy dần dần lớp cơ, thường mỗi bệnh nhân cần nong ít nhất 2 hoặc 3 buổi [2].

Có 02 kĩ thuật nong tâm vị bao gồm kĩ thuật kinh điển (hoặc kĩ thuật có màn tăng sáng dẫn đường) và kĩ thuật mới có nội soi dẫn đường không dùng màn tăng sáng. Nong tâm vị gây đau nhiều, do đó, cần gây mê toàn thân nhưng không dùng dãn cơ. Đây là kĩ thuật phá rách các sợi cơ vòng thít chặt ở vị trí của cơ thắt thực quản dưới. Số lượng các sợi cơ bị phá hủy phụ thuộc vào áp lực và đường kính của bóng nong cũng như thời gian nong [5]. Các bước tiến hành ban đầu của 2 kĩ thuật giống nhau, bao gồm:

- Nội soi kiểm tra tâm vị, giải phóng hết dịch và thức ăn ứ đọng và đưa máy nội soi vào dạ dày.

- Luồn dây dẫn qua kênh can thiệp vào hang vị dưới sự kiểm soát của đèn nội soi.

- Rút từ từ máy nội soi ra ngoài miệng nhưng vẫn giữ nguyên vị trí dây dẫn trong dạ dày.

Các bước tiếp theo của nong tâm vị dưới màn tăng sáng:

- Đẩy bóng nong trượt trên dây dẫn đến tâm vị dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng (nhờ bơm một chút thuốc cản quang loãng vào bóng).

- Dựa vào hình cản quang tại đầu trên và dưới của bóng, cần phải đánh dấu vị trí của tâm vị tương ứng ngoài lồng ngực khi nội soi.

- Bơm bóng căng dần tại vị trí cơ thắt thực quản dưới, cần kéo nhẹ bóng để xác định bóng luôn luôn cố định đúng vị trí trong khi bơm. Lúc này, tạo vùng áp lực cao tại cơ thắt thực quản dưới, sẽ quan sát thấy hình ảnh bóng nong giống như đồng hồ cát tại eo của bóng áp lực sẽ dao động từ 7-12psi.

- Tối ưu, chỉ bơm bóng một lần duy nhất loại 30mm kéo dài 45 giây đối với trẻ dưới 12 tuổi. Đối với trẻ lớn, bơm khởi đầu 30 giây với loại bóng 30mm và sau đó 15 giây với bóng 35mm [5]. Ở trẻ em, do biến chứng thủng dễ xuất hiện, vì vậy quá trình bơm bóng cần được thực hiện với áp lực thấp sau đó tăng dần tuỳ theo từng trường hợp cụ thể.

Các bước tiếp theo của nong tâm vị dưới nội soi (không dùng màn tăng sáng): KHÔNG ÁP DỤNG KĨ THUẬT NÀY Ở TRẺ EM:

- Đánh dấu điểm giữa bóng bằng mực màu

- Đẩy bóng nong trượt trên dây dẫn vào dạ dày

- Tiến hành nội soi kiểm tra vị trí bóng trong thực quản

- Đẩy bóng vào dạ dày đến khi quan sát thấy mực đánh dấu trên quả bóng tại chỗ nối thực quản dạ dày

- Bơm bóng đến áp lực 12psi và duy trì bơm đến khi xuất hiện vòng thiếu máu tại cơ thắt thực quản dưới thì ngừng bơm, tháo hơi.

- Hút hết hơi trong bóng và rút bóng ra, kết thúc quá trình nong

- Bơm một lượng thuốc cản quang nhỏ vào thực quản để kiểm soát việc rò rỉ do rách thực quản.

Mỗi bệnh nhân thường được nong 2-3 đợt. Kết quả nong đạt được như phẫu thuật hoặc tốt hơn. Trong trường hợp thất bại sau 3 đợt nong, cần chuyển sang phẫu thuật mở cơ và kết quả phẫu thuật không bị ảnh hưởng bởi thủ thuật nong trước đó [2].

Theo khuyến cáo của hội nội soi Mỹ, điều trị bằng độc tố Botulinum là phương pháp điều trị nội soi có thể sử dụng trong trường hợp đáp ứng kém với phẫu thuật ở bệnh nhân co thắt tâm vị [1, 2].

2.3. Biến chứng

Thực tế, con người không thể tính toán chính xác thời gian và áp lực mong muốn ở các bệnh nhân đặc biệt này. Hơn nữa, do sử dụng áp lực cao, đường kính bóng lớn và thời gian kéo dài nên nguy cơ cao gây thủng lớn thực quản tức thì hoặc biểu hiện xuất hiện muộn do thiếu máu gây hoại tử niêm mạc thực quản. Do vậy, bắt buộc phải chụp thực quản cản quang sau nong tâm vị, tuy nhiên, có thể kết quả âm tính giả và cần theo dõi tiếp. Khi thời gian nong kéo dài thì nguy cơ gây thủng càng cao [5].

Chụp Xquang thực quản ngay sau nong là bắt buộc và luôn luôn phải theo dõi sát bệnh nhân trong 4 giờ sau nong. Nếu đau ngực kéo dài hơn 1 giờ và xuất hiện sốt là dấu hiệu báo động nguy cơ biến chứng cao và phải điều trị dự phòng ngay không cần đợi dấu hiệu tràn khí trung thất. Điều trị dự phòng bao gồm kháng sinh, thuốc giảm bài tiết axít và nhịn ăn uống hoàn toàn đường tiêu hóa, nuôi dưỡng tĩnh mạch và mời bác sĩ ngoại hội chẩn theo dõi sát chỉ định phẫu thuật sớm [5].

Tỷ lệ thủng thực quản từ 2-4% các bệnh nhân sau nong co thắt tâm vị, thường xuất hiện trong 5 giờ đầu tiên với đau sau xương ức và thượng vị, vị trí thường là mặt trái dưới tâm vị của phần thực quản thấp. Phẫu thuật ngay lập tức để sử lí vết rách và đồng thời Heller mở cơ ngoài tâm vị [3]. Tỷ lệ tử vong khoảng 0,5% [2]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James VE, Todd HB, Douglas GA et al (2006), “Esophageal dilatation”, Gastrointestinal endoscopy, 63(6), 755-760.

2. Victor LF (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal desase, 2(1), 1259-348.

3. Mougenot JF (2000), “Endoscopie digestive”, Gastroentérologie pédiatrique, (2), 664-685.

4. Phan Thị Hiền (2015), “Nong hẹp thực quản, tâm vị”, Các qui trình kĩ thuật nhi khoa thường gặp, Nhà xuất bản Y học, 2, 383-385.

5. Gershman S (2012), “Therapeutic upper GI endoscopy”, Practical pediatric gastrointestinal endoscopy, 2(1): 82-103.

6. Kim JH, Shin JH, MD and Song HY (2010), “Benign Strictures of the Esophagus and Gastric Outlet: Interventional Management”, Korean J Radiol,11(5),497-506.

7. Phan Thị Hiền, Nguyễn Thanh Liêm (2008), ”Nhân một trường hợp điều trị hẹp miệng nối tá tràng ở trẻ em bằng nội soi can thiệp”, Nghiên cứu y học, 57(4), 203-206.

8 Sanchis ML, Suárez-Callol P, Monzó-Gallego A et al (2015), “Management of primary achalasia: The role of endoscopy”, World J Gastrointest Endosc, 7(6), 593-605