I. ĐẠI CƯƠNG

Nội soi có giá trị quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân, vị trí và can thiệp cầm chảy máu tiêu hóa trên.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định: Chảy máu xảy ra ở trên góc Treitz.do nguyên nhân tại dạ dày, thực

quản hoặc hành tá tràng có thể do giãn tĩnh mạch thực quản hoặc không giãn tĩnh

mạch thực quản (hay gặp nhất là loét hành tá tràng).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Trụy tim mạch, suy hô hấp

- Thủng ruột, thủng rò thực quản, viêm phúc mạc

- Chấn thương đốt sống cổ

2. Chống chỉ định tương đối

- Mới phẫu thuật tiêu hóa (1 tháng), tắc ruột

- Bệnh rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện qui trình kĩ thuật

Nhóm nội soi (01 bác sĩ và 03 điều dưỡng), nhóm gây mê (01 bác sĩ và 02 kĩ

thuật viên gây mê).

2. Phương tiện

01 hệ thống nội soi tiêu hóa trên kèm theo các dụng cụ can thiệp như lọng

cắt polyp, đốt đông, dụng cụ thắt, kim tiêm cầm máu qua nội soi, 01 máy thở và

phương tiện gây mê hồi sức.

3. Người bệnh

Khám lâm sàng, khai khác tiền sử nội soi, phẫu thuật, giải thích nguy cơ,

nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng (nếu can thiệp tĩnh mạch thực quản). Đặt ống

thông hút rửa dịch dạ dày.

4. Hồ sơ bệnh án

Chỉ định nội soi cấp cứu thực quản hoặc dạ dày cầm máu, giấy cam đoan, 01

bệnh án kèm theo bộ xét nghiệm thông qua mổ và các xét nghiệm khác (nếu có).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (thời gian khoảng 60-90 phút)

1. Kiểm tra hồ sơ 15 phút

2. Kiểm tra người bệnh 15 phút

3. Thực hiện kĩ thuật 30-60 phút

Gây mê nội khí quản (tránh trào ngược).

Nội soi tiêu hóa trên xác định tổn thương gây chảy máu và nên thực hiện vào

thời điểm 24 giờ sau khi chảy máu ồ ạt. Trong trường hợp đã truyền máu >70ml/kg

cân nặng, huyết động học vẫn không ổn, nội soi tiêu hóa phối hợp ngoại để xác

định vị trí chảy máu.

3.1. Cầm máu qua nội soi do giãn tĩnh mạch thực quản

Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản

- Chất gây xơ polidocain 1%, 1 tuần/1 lần x 3 tuần, sau đó 1 tháng/1 lần đến

khi hết hoàn toàn búi giãn.

- Tiêm tại búi tĩnh mạch cách tâm vị vài mm hoặc đang chảy máu hoặc có

nguy cơ cao gây chảy máu, sau đó vòng theo chu vi của thực quản lên cao dần

(thường là tiêm vào 3 điểm).

- Xác định vị trí tiêm, sau đó đẩy kim tiêm ra khỏi kênh can thiệp và cố định

vào vị trí đó. Tiếp theo, đẩy kim tiêm xơ ra khỏi vỏ và bơm chất gây xơ.

- Rút kim tụt vào trong vỏ của kim và kéo vỏ của kim 2cm về phía máy nội

soi, sau đó tìm vị trí cần tiêm khác.

- Liều tiêm là 2,5ml polidocanol 1 mũi, tổng liều 10 -12 ml. Tiêm cạnh búi

giãn 1-2 ml hoặc tiêm trong búi giãn 2-3ml hoặc tiêm hỗn hợp: Bắt đầu tiêm vào

dưới niêm mạc cạnh hai bên thành tĩnh mạch, sau đó tiêm trong lòng tĩnh mạch.

Thắt tĩnh mạch qua nội soi (súng bắn nhiều phát)

- Lồng súng bắn vào máy soi: Luồn dây dẫn qua kênh can thiệp tại đầu xa

của máy nội soi, lắp ống nhựa vào đầu máy nội soi, sau đó cố định vào tay quay và

chốt tay quay tại lỗ ngoài kênh can thiệp.

- Các bước thắt tĩnh mạch : 

+ Đặt đầu máy soi (đã được gắn với súng bắn) vào sát búi tĩnh mạch.

+ Hút từ từ búi tĩnh mạch chui vào trong vòng nhựa.

+ Quay tay quay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để bắn vòng cao su ra thắt

búi tĩnh mạch, sau đó tìm búi tĩnh mạch cần thắt khác.

- Đợt đầu thắt vào các búi tĩnh mạch cách tâm vị vài cm hoặc đang chảy máu

hoặc có nguy cơ cao gây vỡ và thường chỉ nên thắt khoảng 2 vòng theo chu vi của

thực quản. Đợt sau thắt các búi tĩnh mạch còn lại.

Gây tắc tĩnh mạch thực quản - dạ dày.

- 1ml keo dán trộn với 1ml lipiodol, sau đó pha với 1ml lipiodol nữa

- Tiêm từ 2-3 mũi vào trong búi tĩnh mạch

- Tiêm 2-3 đợt gần nhau để gây tắc hoàn toàn.

- Chỉ định : giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc tĩnh mạch thực quản khi các phương

pháp xơ hoá khác bị thất bại.

3.2. Cầm máu qua nội soi không do giãn tĩnh mạch thực quản

- Phương pháp : Đông nhiệt bao gồm laser, heater (súng), Argon,

monopolar, hoặc multipolar probes. Phương pháp cầm máu không bằng nhiệt bao

gồm tiêm các chất có thể gây xơ hóa hoặc co mạch, clip.

Hai phương pháp được sử dung nhiều nhất :

- Tiêm Epinephrine: Tổng liều tiêm từ 5-10ml dung dịch 1/10000, tiêm tại 4

góc của tổn thương đang chảy máu.

- Cầm máu bằng kẹp kim loại (clip) : Lắp kẹp kim loại vào dụng cụ bắn,

luồn dụng cụ qua kênh can thiệp, phát hiện chính xác điểm chảy máu, xác định

chính xác vị trí đặt clip, mở rộng toàn bộ clip, đưa dụng cụ clip gần đèn nội soi

nhất, bắn clip, mỗi lần bắn một hoặc nhiều clip.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi biểu hiện: toàn trạng, tim mạch, hô hấp, tri giác, nôn máu, ỉa máu,

đau bụng, chướng bụng, nuốt khó, đau ngực ...

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu : đẩy máy nội soi vào và hút xẹp hơi dạ dày và rút máy nội soi

sau 15 phút, mời hội chẩn ngoại và hồi sức cấp cứu nếu diễn biến nặng.

- Thủng : mời hội chẩn ngoại, chụp X quang, siêu âm.

- Tắc mạch xa : hội chẩn tim mach

- Lau vật kính liên tục khi keo sinh học rò ra ngoài

Ghi chú 

- Đưa vòng nhựa (ouvertube) qua cơ thắt trên nhẹ nhàng

- Xác định chính xác vị trí cần can thiệp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gershman G (2012). “Therapeutic upper GI endoscopy”, Practical pediatric

gastrointestinal endoscopy, (2), 82-103.

2. Victor L.F (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal

desase, 2(1), 1259-1348.