I. ĐẠI CƯƠNG

Nong là phương pháp cơ học có tác dụng phá rách tổ chức xơ hoặc phá rách các sợi cơ để điều trị hẹp thực quản hoặc co thắt tâm vị.

II. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp miệng nối thực quản sau mổ, do trào ngược, chất ăn mòn, tiêm xơ và

xạ trị, hẹp thực quản bẩm sinh.

- Nong co thắt tâm vị thường ở trẻ trên 10 tuổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Trụy tim mạch, suy hô hấp

- Thủng ruột, viêm phúc mạc

- Chấn thương đốt sống cổ

- Rò khí quản-thực quản, rò thực quản vào trung thất

- Hẹp thực quản do chèn ép từ ngoài vào

2. Chống chỉ định tương đối

- Mới phẫu thuật tiêu hóa (1 tháng), tắc ruột

- Bệnh rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện qui trình kĩ thuật

Nhóm nội soi (01 bác sĩ và 03 điều dưỡng), nhóm gây mê (01 bác sĩ và 02 kĩ

thuật viên gây mê).

2. Phương tiện

01 hệ thống nội soi tiêu hóa trên kèm theo các dụng cụ can thiệp như bóng

nong, dây dẫn, bougie, 01 máy thở và phương tiện gây mê hồi sức.

3. Người bệnh

Khám lâm sàng, khai khác tiền sử nội soi, phẫu thuật, giải thích nguy cơ,

nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng. Đối với co thắt tâm vị: người bệnh ăn lỏng từ

48-72 giờ trước, điều trị nấm trước nong.

4. Hồ sơ bệnh án

Phiếu chỉ định nội soi nong hẹp thực quản hoặc tâm vị, 01 bệnh án kèm theo

bộ xét nghiệm thông qua mổ, x quang thực quản thẳng-nghiêng và các xét nghiệm

khác (nếu có), giấy cam đoan.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (thời gian khoảng 60 phút – 90 phút/1 người bệnh)

1. Kiểm tra hồ sơ 15 phút

2. Kiểm tra người bệnh 15 phút

3. Thực hiện kĩ thuật 30-60 phút

Gây mê nội khí quản.

3.1. Nong hẹp thực quản

- Nong bằng ống nhựa (bougie): Bougie nhiều cỡ và dây dẫn kim loại dài có

1cm đánh dấu cản quang trên màn tăng sáng. Các bước thực hiện:

+ Luồn đầu mềm của dây dẫn qua kênh can thiệp và đi qua chỗ hẹp dưới sự

quan sát màn hình nội soi, sau đó kiểm tra dưới màn hình tăng sáng xem vào dạ

dày chưa.

+ Rút máy nội soi nhưng giữ nguyên dây dẫn trong dạ dày và đánh dấu vị trí

hẹp bằng kim loại ngoài lồng ngực và khoảng cách từ chỗ hẹp đến cung răng..

+ Đẩy bougie trượt trên dây dẫn qua chỗ hẹp, không đẩy bougie nếu có sức

cản mức độ vừa hoặc chỗ hẹp khít chặt hoặc chảy máu

+ Tần xuất nong thực quản do trào ngược phụ thuộc vào tiến triển viêm thực

quản và lần nong đầu tiên.

+ Nguyên tắc nong bougie: khi có sức cản vừa phải chỉ sử dụng ≤ 3 bougie

liên tiếp với đường kính lớn hơn 1mm trong 1 buổi nong.

- Nong bằng bóng nong: Bóng nong các cỡ và dây dẫn, các bước thực hiện :

+ Nội soi kiểm tra chỗ hẹp: vị trí, kích thước, tổn thương đi kèm

+ Luồn đầu mềm của dây dẫn qua kênh can thiệp

+ Đưa catheter bóng trượt trên dây dẫn

+ Đánh dấu vị trí hẹp bằng 1 miếng kim loại

+ Kiểm tra vị trí bóng nong tại chỗ hẹp: màn tăng sáng (bằng bơm cản

quang) hoặc trên màn hình nội soi với dây dẫn hoặc ống nội soi nhỏ đi cạnh bóng.

+ Bơm căng bóng để nong chỗ hẹp

+ Nguyên tắc: đường kính bóng không vượt quá đường kính chỗ hẹp trên

2mm và ≤ 3 lần đường kính chỗ hẹp. Nong ≤ 3 lần trong 1 buổi. Bơm 1-2ml dầu

silicone bôi trơn vào kênh can thiệp trước khi luồn bóng nong.

3.2. Nong tâm vị

- Dụng cụ: Bộ nong Rigiflex (Microvasive) 1 bóng nong tâm vị có 02 nòng,

đường kính catheter 2 nòng là 5mm, chiều dài bóng 10cm và đường kính 3-4cm.

- Các bước thực hiện :

+ Luồn dây dẫn vào kênh can thiệp qua tâm vị

+ Đánh dấu tâm vị bằng kim loại.

+ Rút ống nội soi nhưng giữ nguyên dây dẫn

+ Đẩy bóng trượt trên dây dẫn đến tâm vị dưới

+ Kiểm tra vị trí bóng tại tâm vị bằng màn tăng sáng. Có hình cản quang tại

đầu trên và dưới của bóng,

+ Bơm bóng căng dần và kéo nhẹ bóng để xác định bóng đã được cố định

đúng vị trí trong khi bơm. Quan sát dưới màn tăng sáng thấy hình ảnh bóng nong

giống như đồng hồ cát tại eo của bóng áp lực sẽ dao động từ 7-12psi.

+ Chỉ bơm một lần duy nhất với bóng loại 30mm kéo dài 45 giây đối với trẻ

dưới 12 tuổi. Đối với trẻ lớn, bơm khởi đầu 30 giây với loại bóng 30mm và sau đó

15 giây với bóng 35mm.

+ Rút bóng, sau đó bơm một lượng thuốc cản quang nhỏ vào thực quản để

kiểm soát việc rò rỉ do rách thực quản.

- Số lần nong: Mỗi người bệnh cần 2-3 đợt nong.

VI. THEO DÕI

- Theo dõi: Sốt, ho, khò khè, tràn khí dưới da, thông khí phổi kém và gõ

vang, suy hô hấp, nôn máu, thiếu máu.

- Cho bệnh nhân ăn lại sau 24 giờ nếu bệnh nhân không có triệu chứng nghi

tai biến.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nếu nghi ngờ thủng thực quản cần chụp X quang lồng ngực, khi xuất hiện

tràn khí trung thất, màng phổi hoặc chảy máu ồ ạt, cần hội chẩn ngoại và hồi sức.

- Thủng thực quản trong nong tâm vị phải phẫu thuật ngay lập tức để sử lí

vết rách đồng thời tiến hành phẫu thuật Heller mở cơ ngoài tâm vị. Thủng do nong

tâm vị thường xuất hiện trong 5 giờ đầu tiên.

Ghi chú

- Luôn luôn phải sử dụng dây dẫn cho ống nong hoặc bóng nong

- Phải chắc chắn là dụng cụ nong đúng vị trí giữa lòng miệng nối hoặc tâm

vị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gershman S (2012), “Therapeutic upper GI endoscopy”, Practical pediatric

gastrointestinal endoscopy, 2(1), 82-103.

2. Victor LF (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal

desase, 2(1), pp: 1259-348.