TS. Phan Thị Hiền, "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng trẻ em", NXB Y Học, 1/2019 (trang 58-66)

MỞ ĐẦU

Nội soi tiêu hóa trên có giá trị quan sát trực tiếp tổn thương ống tiêu hóa trên, sinh thiết làm mô bệnh học, tìm vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) và điều trị một số bệnh của thực quản, dạ dày và tá tràng. Tuy nhiên, nội soi tiêu hóa không chẩn đoán được rối loạn vận động, các tổn thương xâm lấn vào thành dạ dày và hơn nữa đây là xét nghiệm xâm nhập có nguy cơ rủi ro. Do vậy, nội soi tiêu hóa trên cần được chỉ định đúng, không nên lạm dụng.

1. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định nội soi tiêu hóa trên thay đổi theo tuổi vì trẻ sơ sinh không có một số bệnh lí như trẻ lớn và các mặt bệnh thường gặp trên nội soi cũng khác nhau theo lứa tuổi. Khuyến cáo về chỉ định theo hướng dẫn của hội tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ theo tuổi được giới thiệu ở bảng 1.6. Tuy nhiên, nội soi tiêu hóa trên có thể được chỉ định tùy theo mức độ phức tạp và cấp bách của thủ thuật nội soi đóng vai trò tiên lượng như nội soi tiêu hóa trên cấp cứu, chẩn đoán hoặc can thiệp (Bảng 1.7).

1.1. Các chỉ định nội soi chẩn đoán thường gặp

- Đau bụng

Đau bụng tái diễn là chỉ định hay gặp nhất trong nội soi tiêu hóa trên, biểu hiện này có tần xuất từ 10-17% các trẻ em tuổi từ 5-14 tuổi. Tuy nhiên, hơn 90% trẻ đau bụng tái diễn là đau bụng chức năng. Nếu bệnh nhân có gợi ý của đau bụng thực thể thì nội soi là thăm dò có giá trị thường được sử dụng trong chẩn đoán. Mục đính chính của nội soi trong trường hợp đau bụng là phát hiện các bệnh lí viêm loét do axít như loét thực quản, dạ dày và tá tràng, đôi khi để loại trừ bệnh celiac hoặc các bệnh lí khác của niêm mạc ống tiêu hóa [2, 3].

Đau bụng tái diễn, mạn tính có tần xuất khá cao ở tuổi học đường. Đây là 1 trong các nguyên nhân thường gặp nhất tại các phòng khám chuyên sâu tiêu hóa nhi (khoảng 40%). Các trường hợp này, cần khám lâm sàng cẩn thận để định hướng chẩn đoán. Nếu nghĩ đến đau bụng chức năng (như đau tái diễn quanh rốn và ban ngày), cần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ROME IV để phân loại [4]. Trước khi chẩn đoán, đau bụng chức năng phải loại trừ các dấu hiệu báo động [3]. Nội soi tiêu hóa, sinh thiết và đo pH thực quản ở trẻ, đau bụng tái diễn cho thấy tỷ lệ phát hiện bất thường thực thể từ 25-56% [5]. Như vậy, trong trường hợp này nội soi được chỉ định sau khi đã loại trừ đau bụng chức năng.

Đau bụng bán cấp (được chẩn đoán khi thời gian đau bụng trên 1 ngày và dưới 3 tháng), nếu đau thường ở thượng vị làm trẻ thức giấc về đêm hoặc kết hợp với chán ăn, khó tiêu, sụt cân, thiếu máu và mệt mỏi làm cho trẻ phải nghỉ học kéo dài, cần chỉ định nội soi chẩn đoán và làm xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP). Trong trường hợp, không có các biểu hiện trên, xét nghiệm ưu tiên là siêu âm bụng [1, 6]. Trong nghiên cứu của Phan Thị Hiền và cộng sự năm 1997 cho thấy, bệnh lí u nang ống mật chủ có thể chỉ biểu hiện lâm sàng đơn thuần với các đợt đau bụng tái diễn mà không có tam chứng điển hình và siêu âm bụng là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh lí này [7].

Ngoài ra, đau bụng cũng là một biểu hiện hay gặp trong bệnh lí TNDDTQ, đặc biệt ở các trẻ có biến chứng viêm thực quản. Nghiên cứu của Phan Thị Hiền và cộng sự năm 2008 cho thấy tỷ lệ đau bụng ở trẻ được chẩn đoán bệnh TNDDTQ là 34,1% [8]. Trong một nghiên cứu khác của Phan Thị Hiền và cộng sự về viêm loét dạ dày tá tràng có nhiễm HP năm 2010 cho thấy tỷ lệ đau bụng tái diễn chiếm tới 94,1% [9].

Trước khi nội soi, cần khám lâm sàng kĩ lưỡng để loại trừ đau bụng không phải do bệnh axít hoặc các bệnh ngoài ống tiêu hóa như viêm ruột thừa, ỉa chảy, viêm tụy, dị ứng, bán tắc ruột, thoát vị bẹn, viêm gan cấp, xoắn tinh hoàn, u ổ bụng, gan lách to …

- Nôn

Nôn là biểu hiện hay gặp nhất trong trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ), nôn có thể là biểu hiện của trào ngược dạ dày thực quản sinh lí hoặc bệnh lí [8, 10]. Bệnh TNDDTQ axít là sự xuất hiện của các triệu chứng và hoặc biến chứng do các chất trong dạ dày trào ngược gây nên [10]. Do vậy, chỉ định nội soi chỉ đặt ra khi nào nghĩ đến bệnh TNDDTQ có biến chứng thực quản hoặc tìm hình ảnh thoát vị trượt qua khe thực quản. Tuy nhiên, nếu nôn kéo dài ở trẻ sau tuổi biết đi thường không phải là TNDDTQ sinh lí mà có thể liên quan đến loét nặng thực quản, ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe đã được báo cáo ở 1 trẻ 11 tuổi từ năm 2007 theo nghiên cứu của Phan Thị Hiền và cộng sự [11].

Nôn kéo dài không tìm thấy nguyên nhân có chỉ định nội soi ít gặp hơn so với đau bụng. Nội soi tiêu hóa trên thường được chỉ định để chẩn đoán các bệnh lí viêm loét do axít, nhiễm HP. Nghiên cứu năm 2010 của Phan Thị Hiền và cộng sự đã nghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện nôn (53,8%), buồn nôn (65,7%) và ợ chua (48,8%) chiếm tỷ lệ khá cao ở các trẻ viêm loét dạ dày tá tràng có nhiễm HP [8].

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nội soi được chỉ định để chẩn đoán các bất thường giải phẫu như hẹp thực quản, thoát vị hoành trượt qua khe thực quản, hẹp môn vị, màng ngăn tá tràng… Đối với bệnh nhân có biểu hiện nôn, trước khi nội soi luôn luôn phải loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm như tắc ruột, u não, bệnh rối loạn chuyển hóa… Do đó, phải thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng để loại trừ các dấu hiệu báo động như nôn dịch mật, bụng chướng, co giật, thóp phồng, hội chứng màng não, gan lách to, sốt, li bì… và thực hiện các xét nghiệm không xâm nhập phù hợp trước khi tiến hành nội soi như chụp lưu thông thực quản dạ dày ruột non, điện não đồ, siêu âm bụng…

- Xuất huyết tiêu hóa trên

Xuất huyết tiêu hóa trên là tình trạng chảy máu xảy ra ở trên góc Treitz. Biểu hiện bằng nôn máu đỏ tươi, nôn máu nâu đen màu cà phê hoặc đi ngoài phân đen và màu nhựa đường. Nội soi tiêu hóa trên là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên và có thể tìm thấy nguyên nhân chảy máu trong 90% các trường hợp. Hầu hết xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em là tự ổn định, do đó, nội soi cấp cứu chỉ được chỉ định khi có các dấu hiệu liên quan đến quyết định điều trị nội hoặc ngoại khoa cấp cứu [12]. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên hay gặp là do loét dạ dày, tá tràng, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và viêm loét thực quản.

1.2. Các chỉ định nội soi chẩn đoán ít gặp

- Ỉa chảy mạn tính và hội chứng kém hấp thu

Nội soi sinh thiết nhiều mảnh có giá trị trong chẩn đoán hội chứng kém hấp thu hoặc bệnh ruột mất protein [1, 6]. Nguyên tắc lấy sinh thiết: 3 mảnh tại niêm mạc gối dưới và chắc chắn rằng ít nhất có 01 mảnh đủ tiêu chuẩn, cố định bằng formol 10% và trên giấy được tẩm nước muối sinh lí sau đó chuyển ngay đến khoa giải phẫu bệnh để làm hóa mô miễn dịch. Trong một số trường hợp, cố định bằng glutaraldehyt và dùng kính hiển vi điện tử có thể cho phép định lượng enzyme ở diềm bàn chải. Dưới kính hiển vi điện tử, niêm mạc tá hỗng tràng nhuộm màu hạt mỡ đặc hiệu. Định lượng Disachaidase ruột chỉ được thực hiện trong sinh học lâm sàng (clinicobiologique) [1].

Nội soi tá tràng có giá trị chẩn đoán các bệnh rối loạn tổng hợp và bài xuất của chylomicron thiếu hụt lipoprotein (không có betalipoprotein máu, giảm betalipoprotein máu, bệnh Andersen). Niêm mạc tá tràng có màu bạc trắng như sữa và mảnh sinh thiết thấy các giọt nhỏ lipid trong tế bào hấp thu đặc trưng cho bệnh lí không có khả năng sản xuất ra lipid của tế bào ruột làm cho các mảnh lipoprotein đi vào hệ bạch huyết. Niêm mạc tá tràng có các đốm trắng phối hợp với các nốt dạng hạt và sự nhô cao của lớp hạ niêm mạc gợi ý bệnh lí giãn mạch bạch huyết ruột [1]. Nếp gấp tá tràng bị biến mất gợi ý ruột có bất sản nặng, cần sinh thiết để chẩn đoán xác định [1, 6].

- Nuốt chất ăn mòn

Đây là một tại nạn thường gặp ở trẻ em, ưu thế ở trẻ nam hơn trẻ nữ. Nội soi được tiến hành từ 12-24 giờ sau khi uống nhầm chất ăn mòn, loại trừ chất tẩy trắng. Khám hầu họng bình thường cũng không lọai trừ các tổn thương ở thực quản và dạ dày [1, 6].

Tổn thương do kiềm gây hoại tử sâu và lan rộng tới tận lớp cơ của thực quản và dạ dày. Tổn thương do uống nhầm axít chiếm 15% dẫn đến hoại tử, rối loạn đông máu sẽ ảnh hưởng trước tiên đến dạ dày, thực quản. 80% không để lại hậu quả sau uống nhầm axít [1, 6].

- Cấy ruột non

Trước kia, nội soi là phương pháp chủ yếu trong việc đánh giá sự có mặt của thải ghép trong việc ghép mô cùng loại. Hình ảnh nội soi có niêm mạc chảy máu thường do thải ghép nặng. Sự thay đổi sớm có thể rất kín đáo và có thể phát hiện bằng nội soi thường qui, video phóng đại được sử dụng để đánh giá tình trạng phù nề niêm mạc và thâm nhiễm tế bào đơn nhân. Ngày nay, nhờ việc mở hồi tràng được thực hiện vào thời điểm cấy ruột cho nên sinh thiết ruột thường qui và xét nghiệm tế bào học niêm mạc ruột được thuận lợi hơn và không cần sự tham gia của nội soi nữa [1].

- Các chỉ định khác

Tìm lỗ rò khí thực quản bằng nội soi rất khó, thường lỗ rò nhỏ nên dễ bỏ sót. Do đó, chụp baryt có giá trị hơn so với nội soi trong việc chẩn đoán dị dạng mạch và rò khí thực quản [1, 6].

Hẹp môn vị thường được chẩn đoán bằng siêu âm. Nội soi hoặc chụp cản quang chỉ được tiến hành khi siêu âm chẩn đoán chưa rõ ràng [1, 6].

Nội soi có giá trị theo dõi tiến triển của ung thư. Tuy nhiên, ung thư tiên phát ở trẻ em rất hiếm gặp. Trong hội chứng polyp do tỷ lệ cao nguy cơ ung thư nên cần nội soi dạ dày kiểm tra định kì [1, 6].

Nội soi là phương pháp chủ yếu để theo dõi tiến triển sau điều trị của các tổn thương do axít. Trong trường hợp nghi ngờ bệnh lí viêm ruột tự miễn, cần phải nội soi toàn bộ ống tiêu hóa trên và dưới thậm chí khi bệnh nhân không có biểu hiện tiêu hóa. Nội soi tiêu hóa trên có vai trò chính trong chẩn đoán, 29% trường hợp u hạt được tìm thấy chỉ ở ống tiêu hóa trên. Tuy nhiên, nội soi tiêu hóa trên ít có ý nghĩa để chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh viêm loét đại tràng và bệnh Crohn [1].

2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

2.1. Chống chỉ định tuyệt đối: rất ít

- Nghi ngờ thủng ruột, viêm phúc mạc.

- Trụy tim mạch, hô hấp không ổn định.

- Chấn thương đốt sống cổ.

- Không có sự đồng thuận của gia đình hoặc nhân viên y tế không đủ năng lực [1, 6].

2.2. Chống chỉ định tương đối

- Giảm tiểu cầu nặng hoặc các bệnh lí khác gây chảy máu.

- Nhiễm trùng máu.

- Tiền sử mới phẫu thuật ống tiêu hóa.

- Liệt ruột do ngộ độc, tắc ruột.

- Bệnh nhân mới ăn hoặc ruột còn nhiều phân.

- Phình động mạch chủ bụng [1, 6].

- Các chuẩn bị sau cùng cho quá trình an toàn không đảm bảo như bệnh nhân mới ăn [1].

3.3. Thận trọng

- Đối với bệnh nhân ỉa máu, nôn máu nên chụp X quang ổ bụng để loại trừ tắc ruột hoặc thủng ruột trước nội soi [1, 6].

- Đối với bệnh nhân đái tháo đường nên được nội soi đầu tiên và nên được giảm liều insulin về sáng vì nguy cơ cao hạ đường máu [1, 6].

- Chỉ định thủ thuật nên thận trọng khi trẻ khóc quá mức hoặc chậm phát triển thể chất đơn thuần [1].

- Đối với bệnh nhân nôn ra một lượng lớn chất nôn, cần phải loại trừ tắc ống tiêu hóa trước nội soi, hút dịch thực quản dạ dày trước nội soi để tránh nguy cơ sặc khi nội soi gây mê.

3. BIẾN CHỨNG

3.1. Biến chứng do gây mê

Khoảng 30% bệnh nhân có phàn nàn về đau họng và khàn tiếng [1], Tuy nhiên, biến chứng thực sự liên quan đến nội soi gây mê chỉ <1%, chủ yếu là giảm bão hòa oxy. Khi đưa ống nội soi vào, bão hòa oxy thường giảm 5% so với mức cơ bản và sau đó hồi phục nhanh chóng [1, 6]. Phần lớn, hiện tượng này được khắc phục ngay bằng oxy gọng mũi. Tuy nhiên, một số ít trường hợp có giảm bão hòa oxy trầm trọng, cần phải rút ngay ống nội soi và xử trí cấp cứu đường thở [1, 6]. Biến chứng này liên quan đến cả quá trình gây mê sâu cũng như thủ thuật nội soi do việc luồn ống nội soi [1].

Biểu hiện trào ngược vào đường thở luôn có nguy cơ xuất hiện, vì vậy, thời gian nhịn ăn uống phải tuân thủ tuyệt đối. Cần phải kiểm tra độ chắc của răng, nếu răng lung lay thì phải được nhổ trước khi nội soi để tránh hội chứng hít do răng bị rơi vào đường thở.

Bệnh nhân dị ứng có thể phản ứng với thuốc gây mê hoặc latex [2].

Cuối cùng, biến chứng hiếm gặp là hạ huyết áp, hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt ác tính có thể xảy ra.

3.2. Biến chứng do thủ thuật nội soi

Các biểu hiện như đau họng và khàn tiếng thường thoáng qua. Các biến chứng thực sự của nội soi thì ít gặp đối với các bác sĩ nội soi nhi khoa có kinh nghiệm [1, 2, 6].

Nhiễm trùng: Việc lây truyền từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác qua máy nội soi có nguy cơ thấp nhưng vẫn tồn tại [6]. Tuy nhiên, một số vi khuẩn như Salmonelle, Pseudomonas, Mycobacterium, HP có tần suất lây nhiễm cao hơn [1, 2, 6]. Nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan C của bệnh nhân sang người lành sau khi nội soi cao hơn nhiều so với viêm gan B, các trường hợp này cần sử dụng máy rửa [6].

Lây nhiễm là hậu quả của việc rửa máy, tẩy rửa, khử khuẩn máy nội soi, kìm sinh thiết và các phụ kiện không đúng qui cách, đôi khi việc ô nhiễm có thể do máy rửa. Khử khuẩn bằng glutagaldehyt 2% có hiệu quả đối với khử khuẩn máy nội soi mềm, ngâm ngập trong nước với HBV, HCV, CMV, HIV. Tuy nhiên, chưa có trường hợp HIV nào được báo cáo là do lây nhiễm sau khi nội soi [6].

Nguy cơ nhiễm khuẩn từ 2,2-12,5% ở người lớn [6]. Biến chứng nhiễm trùng có thể là hậu quả của các vi khuẩn chí kí sinh của bệnh nhân (autologous), từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác qua ống nội soi (exogenous) hoặc giữa bệnh nhân và nhân viên. Tuy nhiên, vãng khuẩn máu hiếm gặp và chỉ có 01 trường hợp nhiễm trùng máu được báo cáo ở bệnh nhân không có nguy cơ tim mạch [1]. Mặc dù vậy, qui trình khử khuẩn máy nội soi cần được tuân thủ chặt chẽ và kháng sinh dự phòng phải được sử dụng đúng chỉ định.

Thủng tạng: Rách, thủng thường xảy ra ở thực quản và liên quan đến nội soi điều trị do động tác quá mạnh hoặc bơm khí gây phá hủy niêm mạc. Biến chứng thủng trong nội soi chẩn đoán ít găp, thường xảy ra ở bệnh nhân có túi thừa, hoặc mới phẫu thuật hoặc tại vị trí hẹp.

Để hạn chế tối thiểu nguy cơ thủng, không được đẩy máy nội soi khi không nhìn thấy đường vì áp lực của máy nội soi do bị đẩy ép vào thành ống tiêu hóa gây thủng. Khi máy nội soi chỉ chạm vào niêm mạc gây giãn nhẹ mạch máu và vẫn quan sát thấy niêm mạc sát đầu đèn thì khi đẩy máy nội soi trượt trên niêm mạc thường không gây nguy hiểm. Ngược lại, nếu niêm mạc bị tỳ đè quá mạnh trở lên trắng thì cần phải rút ống nội soi ngay [1].

Xử trí: Hội chẩn ngoại cấp cứu để phẫu thuật hoặc nếu điều trị bảo tồn cần theo dõi sát và phẫu thuật khi cần. Triệu chứng thủng có thể xuất hiện muộn nên luôn phải đề phòng [1]. Ngày nay, có thể sử dụng phương pháp kẹp kim loại để bịt lỗ thủng trong nội soi.

Tụ máu: Tụ máu trong thành tá tràng sau nội soi có sinh thiết là một biến chứng hiếm gặp. Lâm sàng có đau bụng dữ dội do tắc nghẽn kết hợp với nôn, thường xuất hiện 12 giờ đầu sau khi nội soi [1]. Biến chứng này thường xảy ra ở bệnh nhân viêm tụy cấp trước nội soi [1, 6].

Xử trí: Nhịn ăn đường tiêu hóa, đặt ống thông dạ dày qua mũi truyền dịch nuôi dưỡng và tụ máu thường sẽ tự thuyên giảm trong vòng 4-14 ngày. Mời hội chẩn ngoại cân nhắc chỉ định phẫu thuật dẫn lưu dịch khi điều trị nội khoa kém đáp ứng [1, 6].

Tắc mạch: Đây là biến chứng trầm trọng đã được báo cáo ở trẻ 10 tuổi và 4 tháng tuổi sau mổ Kasai do teo mật vì do rò rỉ mạch máu tiềm tàng [1, 6]. Tắc mạch khí có thể trầm trọng và nguy hiểm đến tính mạng [1].

Chảy máu: Nội soi sinh thiết có thể dẫn đến nguy cơ chảy máu kéo dài. Do đó, cần phải hỏi kĩ tiền sử các bệnh lí liên quan như bệnh gan, kém hấp thu, bệnh máu gia đình và bệnh huyết khối là yếu tố bắt buộc trước khi sinh thiết niêm mạc [6].

Để hạn chế tối đa các biến chứng, chúng ta cũng cần quan tâm đến việc lựa chọn cỡ máy nội soi phù hợp với tuổi của bệnh nhân và các bất thường khi thăm khám như hàm nhỏ làm hạn chế khi mở miệng… [6].

Tai nạn với máy nội soi có thể xảy ra do cắn nếu ngáng miệng không luôn luôn được giữ đúng vị trí đặc biệt trong trường hợp nội soi không gây mê.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Victor L.F (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal desase, 2(1), 1259-1348.

2. Gershman G (2012). “Diagnostic upper gastrointestinal endoscopy”, Practical pediatric gastrointestinal endoscopy, (2), 41-81.

3. Lê Thanh Hải, Phan Thị Hiền (2015), “Đau bụng chức năng”, Hướng dẫn chẩn đoán điều bệnh trẻ em, Nhà xuất bản Y học, 267-271.

4. Lorenzo CD, Benninga MA, Saps M et al (2016), “Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/Aldolescent, ROME IV Pediatric functional gastrointestinal disorders, Rome foundation, 93-170.

5. Arine MV, Marc A.B (2008), “Chronic abdominal pain including functional abdominal pain, irritable bowel syndrome, and abdominal migraine”, Pediatric gastrointestinal desase, (2), 715-727.

6. Mougenot J.F (2000), “Endoscopie digestive”, Gastroentérologie pédiatrique, (2), 664-685.

7. Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn Thanh Liêm (1997), ”Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu âm để chẩn đoán dãn ống mật chủ thành nang”, Tạp chí y học thực hành, 162-165.

8. Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn Thanh Liêm (2008), «Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em», Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12 (4), 107-11.

9. Nguyễn Thị Việt Hà, Phan Thị Hiền, Trần Văn Quang và cộng sự (2010), ” Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori ở trẻ em”, Tạp chí nhi khoa, 3&4(3), 204 – 210.

10. Vandenplas Y, Rudolph CD, Lorenzo CD et al (2009), “Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines”, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49(4), 498-547.

11. Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh (2007), «Một trường hợp luồng trào ngược dạ dày thực quản có biến chứng loét thực quản», Tạp chí Y học thực hành, 566+567 (3), 101-102.

12. Gilger MA, Lynette K (2008), “Upper Gastrointestinal Bleeding”, Pediatric gastrointestinal desase, 2(1), 1285-1290.