MỞ ĐẦU

     Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, hoạt động nội soi đầu tiên tại các bệnh viện thường thực hiện tại các phòng đa chức năng hoặc phòng mổ. Với sự phát triển nhanh chóng của nội soi tiêu hóa gần đây, việc xây dựng mới hoặc tu sửa thành khu riêng biệt cho hoạt động nội soi là rất cần thiết. Việc tổ chức hoạt động nội soi cần đảm bảo các chức năng thiết yếu sẽ giúp cho hoạt động nội soi diễn ra an toàn và thuận lợi. Để có một đơn vị nội soi hoàn chỉnh, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà chuyên môn và các kiến trúc sư.

1. BỐ TRÍ KHÔNG GIAN NỘI SOI

     Nội soi ở trẻ em có thể được tiến hành tại đơn vị nội soi, giường bệnh hoặc phòng mổ. Tùy theo từng trường hợp bệnh nhân cụ thể mà áp dụng linh hoạt các hình thức nội soi khác nhau.

1.1. Đơn vị nội soi Hoạt động nội soi phổ biến nhất được tổ chức tại đơn vị nội soi, việc bố trí đơn vị nội soi cần đạt được các yêu cầu sau:

     - Bác sĩ và điều dưỡng làm việc thuận lợi, an toàn và hiệu quả.

     - Thuận tiện lau, dọn phòng, rửa, tẩy, khử khuẩn.

     - Thuận tiện bảo quản thiết bị nội soi.

     - Thuận tiện cấp cứu và di chuyển bệnh nhân.

     - Có thể kết hợp thăm dò chức năng tiêu hóa khác.

     - Các phòng thủ thuật nội soi phải bố trí gần phòng hồi sức cấp cứu.

     - Có phòng chờ.

     - Có phòng hồi tỉnh [1].

     Đơn vị nội soi cần chia ra các khu chức năng như sau:

     - Khu vực tiếp đón và ngồi đợi.

     - Khu vực chuẩn bị/hồi tỉnh. Phòng chuẩn bị bệnh nhân trước nội soi để giải thích cho gia đình và viết giấy cam đoan đồng ý cho trẻ làm nội soi, thay quần áo cho trẻ trước khi vào nội soi và đặt đường truyền tĩnh mạch.

     - Khu vực thực hiện kĩ thuật nội soi.

     - Kho bảo quản dụng cụ và nơi rửa - khử khuẩn máy nội soi.

     - Khu vực dành cho nhân viên và hành chính [2, 3].

     Luồng đi trong đơn vị nội soi cần đảm bảo các nguyên tắc chính:

     - Bệnh nhân và công tác hỗ trợ nên di chuyển theo một hướng.

     - Bệnh nhân ngồi đợi nội soi không nên biết bệnh nhân đã nội soi (trừ khi chỉ có một lối ra vào).

     - Không nên để lối đi quá đông người.

     - Tăng quá nhiều số lượng bệnh nhân và thủ thuật.

     - Hạn chế đi lại.

Ngày nay, trên thế giới có nhiều sơ đồ bố trí nội soi khác nhau, dưới đây là một trong các sơ đồ đơn giản có thể tham khảo.

     Thiết kế đơn vị nội soi cần liên hoàn và thành khu vực khép kín. Phòng tiếp đón và phòng chuẩn bị nên bố trí gần phòng nội soi. Phòng khử khuẩn máy cũng nên bố trí gần phòng nội soi và nơi bảo quản máy. Những phòng thủ thuật thường được tập trung vào một khu hoặc sắp xếp xung quanh phòng chuẩn bị. Khu vực nhân viên, phòng lưu trữ số liệu, phòng họp và phòng giảng dạy được sắp xếp gần nhau.

1.2. Nội soi tại giường
     Một số ít trường hợp, nội soi tiến hành tại giường bệnh thường được chỉ định cho các trường hợp đang điều trị tại đơn vị hồi sức dành cho các bệnh nhân chảy máu tiêu hóa cấp, bệnh nhân có biến chứng sau ghép tủy xương hoặc tạng đặc. Trong trường hợp này, công tác tổ chức phải rất chu đáo, đặc biệt trước
nội soi:
     - Cần phối hợp tốt về kĩ thuật của chuyên gia nội soi, dự kiến thời gian và kĩ thuật nội soi trước khi tiến hành, điều dưỡng nội soi và yêu cầu bác sĩ lâm sàng có mặt khi nội soi. Cả nhóm cần thảo luận kĩ về bệnh nhân trước khi nội soi và kế hoạch tiến hành.
     + Phân công chức năng, nhiệm vụ cụ thể của từng người trong nhóm.
     + Chuẩn bị thật tốt về nhân lực thiết bị, thuốc cũng như không gian nội soi cần tối ưu và cơ động.
     Nơi bố trí nội soi cần được trang bị đầy đủ các thiết bị liên quan đến nội soi: các máy nội soi theo tuổi, canuyn nội soi, nguồn sáng, máy cắt đốt, kìm sinh thiết, kim tiêm, lọng cắt polyp, kìm gắp dị vật, clip, ouvert tube (ống nhựa), adrenalin …, chụp ảnh, quay video. Tại giường bệnh, không gian cũng cần đủ rộng để có thể điều chỉnh khi nội soi và cấp cứu, máy theo dõi tại giường và dụng cụ liên quan đến gây mê. Luôn luôn chuẩn bị 02 máy hút khác nhau: 01 máy hút nội soi và 01 máy hút đường thở. Độ cao của giường cần điểu chỉnh theo bác sĩ nội soi và các thủ thuật đặc biệt. Nội soi cho trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức cần đảm bảo bệnh nhân luôn ấm để tránh hạ thân nhiệt [3].
 

1.3. Nội soi tại phòng mổ

     Hình thức nội soi trong phòng mổ chủ yếu chỉ định cho các trường hợp cần nội soi ruột trong khi mổ như bệnh nhân chảy máu nặng hoặc không tìm thấy nguyên nhân [3].

     Nội soi ruột đơn thuần ở trẻ em rất khó thực hiện do kích thước của máy nội soi và ống nhựa đi kèm không tương thích với trẻ nhỏ, do vậy, tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nội soi ruột được tiến hành dưới dạng nội soi mở cửa sổ kết hợp với bác sĩ ngoại khoa. Ngày nay, với sự phát triển của nội soi viên nang đã góp phần giảm chỉ định nội soi ruột ở người lớn [3]. Ngoài ra, nội soi trong phòng mổ còn được tiến hành khi bệnh nhân có nguy cơ phải phẫu thuật do nội soi tiêu hóa can thiệp thất bại hoặc có biến chứng như thủng ống tiêu hóa sau nong, sau can thiệp dị vật phức tạp hoặc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ồ ạt không có khả năng kiểm soát khi nội soi. Trong các trường hợp này, công tác tổ chức cũng đòi hỏi rất chu đáo, cần có sự trao đổi và thống nhất giữa bác sĩ nội soi, bác sĩ ngoại khoa, nêu rõ chức năng nhiệm vụ của từng người vì cuộc nội soi thường diễn ra kéo dài và phức tạp.

     Ngoài ra, đơn vị nội soi còn có chức năng giảng dạy lí thuyết và thực hành. Thủ thuật nội soi còn có thể thực hiện ngay cả trên xe ô tô cứu thương [5].

2. ĐÀO TẠO NHÂN LỰC
2.1. Bác sĩ nội soi
     Việc tiến hành đào tạo mạng lưới nội soi nhi khoa dành cho bác sĩ là nhiệm vụ rất quan trọng, được tiến hành dưới 3 hình thức sau: qua thu băng video, tham dự, cầm tay chỉ việc tại các trung tâm nội soi nhi khoa. Mục tiêu của quá trình đào tạo theo NASPGHAN năm 1999:
     a. Có khả năng thực hiện quá trình nội soi chẩn đoán, tự nhận định tổn thương và nắm được chỉ định, chống chỉ định hoặc nội soi can thiệp.
     b. Thực hiện kĩ thuật an toàn, hoàn tất và nhanh chóng.
     c. Nhận định chính xác phần lớn các tổn thương nội soi và thực hiện được nội soi can thiệp khi cần thiết.
     d. Chẩn đoán được các tổn thương nội soi và đưa ra được hướng giải quyết.
     e. Nắm được các yếu tố nguy cơ, phát hiện và có hướng xử lí với các biến chứng.
     f. Nhận biết được các hạn chế của kĩ thuật và bản thân, thời điểm cần sự giúp đỡ.
     g. Cần nắm vững khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới về an thần và theo dõi các thủ thuật tiêu hóa nhi khoa.

     h. Nhận định các dụng cụ nội soi theo tuổi và chỉ định ưu tiên.
     i. Rửa và bảo quản dụng cụ nội soi đúng qui định, đặc biệt chú ý về quá trình khử khuẩn [6].
     Ngoài ra, nội soi mô hình và thực nghiệm cần được tiến hành trước khi nội soi trên người bệnh, điều này mang tính
chuẩn mực cao của quá trình đào tạo. Tiêu chí đào tạo thực hành dựa vào số lượng bệnh nhân tối thiểu mà học viên đã hoàn thành thủ thuật một cách độc lập.

2.2. Điều dưỡng nội soi
     Điều dưỡng cần có trình độ chuyên môn cao, nên đào tạo điều dưỡng chuyên sâu, đây là điểm mấu chốt mang tính quyết định của nhóm nội soi nhi khoa. Các điều dưỡng này cần được trang bị các kĩ năng ở các phòng chức năng khác nhau:
     a. Trao đổi với cha mẹ của trẻ để hiểu được mức độ sang chấn tinh thần và lo lắng của họ trước thủ thuật.
     b. Đặt đường truyền tĩnh mạch chắc chắn để đưa thuốc gây mê và cấp cứu.

    c. Chuẩn bị tất cả các thiết bị theo dõi bao gồm đo nhịp tim, bão hòa oxy qua da, huyết áp theo lứa tuổi, mask gây mê, mask oxy hoặc gọng mũi, bóng Ambu, đèn và ống nội khí quản, ống hút đờm dãi, cáng vận chuyển khi cần thiết.
     d. Lựa chọn và chuẩn bị tối ưu các dụng cụ nội soi dự kiến.
     e. Theo dõi bệnh nhân trong quá trình tiêm an thần, trong quá trình nội soi và sau nội soi.
     f. Chuẩn bị kìm sinh thiết và các phiến kính làm tế bào học.
     g. Nắm vững quy trình rửa dụng cụ bằng tay hoặc hóa chất và quy trình khử khuẩn tại nơi làm việc.
     h. Duy trì kiểm tra chất lượng [3].