Khử khuẩn dụng cụ nội soi

TS. Phan Thị Hiền, "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng trẻ em", NXB Y Học, 1/2019 (trang 34-46)

MỞ ĐẦU

Dụng cụ nội soi bị ô nhiễm có thể dẫn đến nhiễm trùng và lây từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác, thậm chí cả nhân viên y tế tuy nhiên ít gặp hơn. Các vi khuẩn phát triển có thể là mầm bệnh từ người khác hoặc vi trùng cơ hội ở chính bản thân người suy giảm miễn dịch. Rửa dụng cụ nội soi đúng cách đóng vai trò quan trọng trong sự an toàn của bệnh nhân và nhân viên. Khuyến cáo hướng dẫn về việc này luôn được công bố và sửa đổi trong những năm gần đây với nhiều hiệp hội khác nhau.

1. NGUYÊN TẮC

Qui định khử khuẩn dụng cụ nội soi cần tuân thủ theo luật pháp của từng quốc gia. Ví dụ, ở châu Âu, họ bắt buộc phải tuân theo luật pháp của châu Âu [1] và dụng cụ xâm nhập chỉ được phép sử dụng 1 lần duy nhất do nhà sản xuất đã đóng gói tiệt khuẩn.

2. LOẠI DỤNG CỤ KHỬ KHUẨN

Có 03 loại dụng cụ y tế được chỉ định khử khuẩn: dụng cụ xâm nhập, bán xâm nhập, không xâm nhập (critical, semicritical, noncritical) [1].

2.1. Loại dụng cụ không xâm nhập:

Các dụng cụ không xâm nhập bao gồm: sàn nhà, tường, máy đo huyết áp, và đồ đạc tiếp xúc trên da, không tiếp xúc với niêm mạc [1].

2.2. Loại bán xâm nhập:

Các dụng cụ tiếp xúc với niêm mạc hoặc da nhưng không gây tổn thương, trầy xước. Nói chung, loại dụng cụ này được phép có mặt của các loại vi trùng tự do nhưng loại trừ nấm. Các ống nội soi mềm (máy nội soi dạ dày, máy nội soi tá tràng, máy nội soi đại tràng) thì thuộc loại bán xâm nhập hoặc dụng cụ loại 2. Loại dụng cụ này cần mức độ khử khuẩn cao với các vi khuẩn trong tế bào, virus và nấm, cần có thời gian tiếp xúc để xác định rằng với thời gian đó thì các loại vi trùng này bị bất hoạt 10^6 đối với vi sinh vật không phải nấm bao gồm viêm gan B, virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và trực khuẩn lao người hoặc bò [1].

2.3. Loại dụng cụ xâm nhập:

Loại dụng cụ này có nguy cơ nhễm trùng cao do chúng đi qua da hoặc niêm mạc, tiếp xúc trực tiếp với tổ chức vô khuẩn hoàn toàn hoặc hệ thống mạch máu. Loại này cần được tiệt khuẩn khi có thể, bao gồm các dụng cụ can thiệp như: kìm sinh thiết, lọng cắt polyp, kim tiêm, bàn chải làm tế bào học nên được tiệt khuẩn hoặc chuẩn bị sẵn (như loại dùng 1 lần) [1]. Tại cộng hòa Pháp, pháp luật qui định các dụng cụ can thiệp như kìm sinh thiết, lọng cắt polyp, kim tiêm…chỉ sử dụng loại đóng gói sẵn và dùng 1 lần.

3. HOÁ CHẤT KHỬ KHUẨN

3.1. Glutaraldehyde 2%

Dung dịch glutaraldehyde 2% là sản phẩm được sử dụng nhiều nhất. Tại nhiệt độ phòng, hóa chất này làm bất hoạt phần lớn các vi khuẩn trong vòng 1 phút, HIV trong 2 phút và viêm gan B dưới 5 phút. Đối với virus viêm gan C, nguy cơ kéo dài do virus có thể tồn tại ở kênh can thiệp và kìm sinh thiết vì vậy cần thời gian 20 phút. Thời gian để loại trừ trực khuẩn kháng cồn kháng toan như trực khuẩn lao cũng tương tự. Một vài dụng cụ có thể bị vỡ như ống nội soi phế quản và xâm nhập vào cơ thể như mầm bệnh, tuy nhiên nguy cơ này chưa thấy đề cập đến trong nội soi tiêu hóa [1].

Glutaraldehyde 2% có thể gây ra các phản ứng xấu thậm chí nguy hiểm như dị ứng, viêm da, viêm kết mạc, viêm mũi, và hen đối với nhân viên và viêm đại tràng đối với bệnh nhân, do rửa ống nội soi không đúng cách. Để hạn chế tác dụng phụ, thủ thuật được tiến hành tại phòng dành riêng cho nội soi, với thông khí tốt, ít nhất 12 volumes/giờ [1].

3.2. Axít peracetic

Hóa chất thay thế glutaraldehyde 2% phù hợp là axít peracetic (0,2-0,35%) có ưu điểm là giảm các kích thích, tuy nhiên, đắt hơn và ít ổn định hơn. Hóa chất này hoạt động bởi sự giải phóng oxy tự do và gốc hydro (hydroxyl radicals), ảnh hưởng nhanh chóng đến quá trình sinh trưởng của vi khuẩn, vi khuẩn trong tế bào mycobacteria, nấm, virus. Hóa chất có tác dụng diệt khuẩn, virus trong 5 phút và tiêu diệt nấm, vi khuẩn trong tế bào trong 10 phút. Hóa chất này cũng có thể phá hủy ống nội soi [1].

3.3. Các loại hóa chất khử khuẩn khác

Axít chloric và superoxid dạng nước có tác dụng khử trùng cao và được sử dụng ở một vài trung tâm nội soi. ASGE (Hội nội soi tiêu hoá Mỹ) khuyến cáo, nên tránh lần cuối với cồn để làm khô các kênh. [1]

Vòi nước có thể được sử dụng đối với rửa bằng tay dành cho các ống nội soi bán xâm nhập, nhưng nước vô khuẩn là cần thiết đối với các dụng cụ xâm nhập. Đối với máy rửa cần sử dụng nước thuộc mức độ 2 (<10 vi sinh vật cơ hội/100ml tại 22 và 37 độ, không có Pseudomonas aeruginosa). Chất lượng này của nước đạt được khi sử dụng màng lọc (0.2-5µ) [1].

4. KIỂM TRA HOẠT ĐỘNG KHỬ KHUẨN

4.1. Vòi nước rửa

Vòi nước rửa nên được kiểm tra định kì, đặc biệt là P.earuginosa. Lần tráng cuối cùng nên sử dụng nước với chất lượng vi trùng loại I: (100 vi trùng cơ hội/100ml tại 22 và 37° và không có P.earuginosa) [1].

4.2. Máy nội soi

Kiểm tra định kì (3 tháng/1 lần) máy nội soi là rất cần thiết để xem lại các kênh, đường ra, vỏ bọc ngoài và nút sinh thiết. Trong trường hợp lây nhiễm sau khử khuẩn bằng Glutaraldehyde, dùng 50ml hỗn dịch khử khuẩn bao gồm Tween 80-lecithin bơm vào mỗi kênh hoặc 200ml từ ống rửa chung. Nơi đóng vai trò chính trong lây nhiễm là kênh sinh thiết, nước rửa, nước rửa nút và nồi hấp. Tiếp theo là chu trình rửa mới bao gồm rửa với dung dịch xà phòng có hoạt tính enzyme trong 15 phút và tiếp theo là giai đoạn khử trùng nấm trong 60 phút. Nếu nhiễm trùng vẫn tồn tại, cần gửi ống nội soi đến trung tâm sản xuất xử lí. Nước sạch sử dụng cho máy rửa cần được kiểm tra hàng tháng [1].

Máy nội soi mềm không được cho vào nồi hấp. Đối với các dụng cụ thích nghi với việc hấp, nước bốc hơi đạt 134 độ C trong 18 phút, sau khi rửa không có glutaraldehyde [1].

Gần đây, y văn có báo cáo về mối liên quan đến bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD) (bệnh làm cho não thoái hóa với co cứng tứ chi và cơ mặt) và bệnh thoái hóa thần kinh nói chung sau nội soi. Nếu xuất hiện tình trạng này xảy ra, cần hủy bỏ máy nội soi và các dụng cụ liên quan như máy nội soi, van … Do vậy, cần phải tuân thủ chặt chẽ qui trình tẩy rửa và khử khuẩn [1].

5. RỬA ỐNG NỘI SOI

5.1. Bằng tay

Trước kia có loại máy nội soi không ngâm ngập trong nước, nhưng ngày nay đã được thay thế hoàn toàn bằng loại máy nội soi có video và ngâm được toàn bộ trong nước, giúp cho việc khử khuẩn trở nên tối ưu. Quá trình khử khuẩn được thực hiện sau mỗi bệnh nhân. Cần lập danh sách khử khuẩn máy nội soi trước khi đưa vào sử dụng luân phiên để làm giảm thời gian chờ của máy nội soi và nguy cơ nhiễm trùng [1].

Tại phòng nội soi, khi máy nội soi vẫn đang kết nối với nguồn sáng, bơm liên tục kênh khí và hút nước với các van tăng cường ít nhất trong 15 giây với mục đích là đẩy hết tất cả các chất, máu và vi trùng bám vào van trong quá trình nội soi trước khi tẩy uế. Nếu máy nội soi tiếp xúc kéo dài với các sản phẩm này sẽ dẫn đến gắn protein tạo mảng, sau đó tạo ra mảnh vỡ kéo theo các vi sinh vật đến các kênh hoặc ra ngoài máy nội soi. Các dụng cụ sau khi được tháo rời ra, rửa bằng bàn chải đi qua các kênh hút, kênh sinh thiết đến khi nhìn thấy bàn chải sạch [1].

Kiểm tra test thủng và các hỏng hóc của máy cũng như tổn thương vỏ bên ngoài trước khi ngâm máy hoàn toàn vào dung dịch tẩy trung tính hoặc enzyme. Tất cả các bộ phận rời (van nước, van khí, van hút, kìm sinh thiết) được tháo ra, máy nội soi được rửa, và phần đầu máy, các nút, các van thì được cọ sạch với bàn chải mềm. Toàn bộ ống rửa được lắp vào đúng vị trí, và mỗi kênh được rửa với dung dịch ít nhất là 150 ml trong thời gian ít nhất là 5 phút. Đây là giai đoạn quyết định bởi vì sẽ giảm đáng kể của sự lây nhiễm vi trùng và lây nhiễm khi sinh thiết nhiều mảnh. nội soi và phụ kiện được rửa dưới vòi nước sạch và các kênh được rửa (ít nhất 300 ml) trước khi bơm khí để đẩy hết lượng nước còn ứ đọng. Tất cả các dụng cụ được ngâm ngập khi khử khuẩn với thời gian chuẩn, tùy thuộc vào mức độ khử khuẩn cần thiết. Theo sự đồng thuận của ASGE và hội nội soi tiêu hóa Pháp (FSDE) ngâm dụng cụ trong glutaraldehyde 2% từ 10-20 phút sẽ đạt mức độ khử khuẩn trung bình và 60 phút sẽ đạt mức độ khử khuẩn cao. Đồng thuận của ASGE, FSDE, và hội nghị Pacific châu Á về nội soi tiêu hóa, ngâm dụng cụ trong glutaraldehyde 2% từ 10-20 phút trước/sau khi lưu trữ; với axít peracetic 5 phút đạt được mức độ trung bình, 10 phút với mức độ cao (bào tử). Máy nội soi và các van được xả với lượng nước lớn, 300 ml nước đi qua các kênh để tránh xa phản ứng độc (viêm đại tràng). Hơn nữa, các chất được loại thải ra ngoài nhờ bơm khí. Vòi nước nên được dùng qua hệ thống lọc dành cho khử khuẩn mức độ trung bình và nước vô khuẩn được dành cho khử khuẩn mức độ cao. Máy nội soi được sấy khô bằng nguồn sáng và khí nén, sau đó, treo trong tủ theo chiều thẳng đứng với bộ giá đỡ chuyên biệt và có thông gió. Các van và nút sinh thiết được tháo ra và bôi trơn với dầu silicone [1]. Chốt đầu máy nội soi cố định khi treo.

Qui trình khử khuẩn máy nội soi Video bằng tay bao gồm các bước sau: Tẩy rửa sơ bộ -> Test thủng -> Rửa -> Xả -> Khửa khuẩn -> Xả -> Sấy khô -> Cất giữ [2].

a) Tẩy rửa sơ bộ (tại phòng nội soi)

- Ngay sau khi rút ống nội soi ra khỏi bệnh nhân, dùng gạc sạch vuốt sạch toàn bộ phần ống nội soi đưa vào người bệnh, sau đó, hút dung dịch Cidezym (xà phòng trung tính có hoạt tính enzym để trong 1 cốc nhỏ 500ml) đồng thời bơm hơi liên tục trong 15-30 giây [3].

b) Thử test thủng (sau mỗi bệnh nhân) tại phòng khử khuẩn:

- Tháo rời các van và các nút.

- Nối dây thử test vào nguồn sáng

- Bật nguồn sáng, bật bơm hơi tối đa

- Nối dây thử test vào máy nội soi

- Ngâm toàn bộ máy nội soi vào Cidezym và quan sát trong 30’’, kiểm tra hơi ở phần đầu của ống soi.

- Sau khi thử: nhấc máy nội soi ra khỏi nước, tắt nguồn sáng, tháo dây thử test ra khỏi nguồn sáng trước, kiểm tra đầu xa máy nội soi đến khi hết căng hơi thì tháo dây thử test thủng ra khỏi ống [2, 3].

* Chú ý: Nếu test thủng có hiện tượng rò rỉ cần sấy khô máy nội soi, báo phòng quản lí thiết bị, hãng sản xuất và ngừng đưa vào sử dụng.

c) Tẩy rửa

Chỉ khi máy nội soi không thủng. Đây là một bước rất quan trọng phải làm trước khi khử khuẩn bằng tay hoặc bằng máy.

- Ngâm toàn bộ máy nội soi vào chậu hoặc bồn chứa dung dịch xà phòng có hoạt tính enzyme (cách pha dung dịch và thời gian ngâm theo khuyến cáo của nhà sản xuất).

- Dùng gạc lau bên ngoài máy nội soi.

- Dùng bàn chải cọ các lỗ van, các van, đầu máy nội soi và dụng cụ can thiệp (nếu có).

- Dùng bàn chải dài cọ kênh can thiệp, kênh hút (phải rửa bàn chải sau mỗi lần cọ).

- Ống hút tăng cường rửa sạch kênh sinh thiết. Dùng bộ bơm rửa (van 3 chiều) và dùng xilanh 30 ml bơm ít nhất 5 lần dung dịch vào mỗi kênh, sau đó bơm hơi để đẩy hết dung dịch ra ngoài các kênh [1].

d) Xả

- Ngâm toàn bộ máy nội soi vào chậu nước sạch, dùng van 3 chiều và xilanh 30ml bơm ít nhất 300ml vào mỗi kênh, sau đó bơm hơi để đẩy toàn bộ nước ra khỏi máy nội soi.

- Tráng dụng cụ can thiệp gửi tiệt trùng tại Khoa chống nhiễm khuẩn.

e) Khử khuẩn cao

- Nếu dung dịch này được sử dụng nhiều lần hoặc bị pha loãng sẽ không đảm bảo chất lượng. Do vậy, Sử dụng test kiểm tra chất lượng dung dịch khử khuẩn cao trước khi ngâm [2].

- Lau khô máy nội soi trước khi ngâm.

- Ngâm toàn bộ máy nội soi vào dung dịch khử khuẩn cao, dùng van 3 chiều và bơm dung dịch vào kênh can thiệp, kênh hút và kênh hơi nước.

- Tháo van 3 chiều và ngâm máy nội soi trong thời gian theo khuyến cáo của từng loại hóa chất khử khuẩn do nhà sản xuất qui định. Tháo bỏ găng tay cũ. Dùng đồng hồ điện tử và ghi lại thời gian ngâm lên bảng hoặc có đồng hồ báo giờ.

- Sau khi máy nội soi đã ngâm đủ thời gian, dùng van 3 chiều bơm khí để đẩy hết dung dịch dung dịch khử khuẩn ra ngoài các kênh, sau đó vớt máy nội soi (ghi lại thời điểm vớt).

f) Xả

- Ngâm máy nội soi vào chậu nước sạch và dùng van 3 chiều và xilanh bơm tráng cho mỗi kênh theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

* Cần lưu ý, không để hóa chất chạm vào da và niêm mạc [2].

g) Làm khô

- Lau khô bên ngoài máy, dùng khí nén đẩy hết nước trong các kênh.

- Tráng các kênh và lau vỏ bên ngoài bằng cồn.

- Sấy khô bằng khí nén để treo vào tủ, không sử dụng áp lực khí quá mạnh sẽ làm hòng các kênh bên trong của máy nội soi [1, 2].

h) Cất giữ máy nội soi

- Tủ treo ống nội soi : Tháo rời các van, treo ống nội soi thẳng đứng.

- Tủ bảo quản được đặt ở nơi khô, thoáng mát hoặc tủ chuyên dụng để bảo quản ống nội soi có quạt thông gió, nếu các tủ tự đóng cần tạo các lỗ thoáng ở mặt trên và dưới của tủ, tránh va đập làm hỏng [1, 2]. Nếu sau 72 giờ, máy nội soi cần khử khuẩn lại trước khi đưa vào sử dụng.

Dung dịch khử khuẩn cần thay mới tùy thuộc vào độ bền về đặc tính vật lí và hóa học của dụng cụ và số lượng thủ thuật, thay mới khi dung dịch đục [1].

5.2. Rửa máy nội soi bằng máy

Máy rửa, máy khử khuẩn tự động, ngày càng được sử dụng nhiều ở các đơn vị nội soi và cần được bảo dưỡng và kiểm tra định kì. Các máy này có lợi ích là đảm bảo quá trình khử khuẩn và xả theo qui định chuẩn, đẩy cao sự tối ưu của quá trình khử khuẩn, vòi nước được lọc, các thông số trong quá trình rửa được ghi tự động và hệ thống đóng kín làm giảm sự phơi nhiễm khi bốc hơi. Tuy vậy, một số giai đoạn quyết định vẫn liên quan đến thao tác bằng tay. Hơn nữa, phải rửa chính bản thân máy rửa, kiểm tra test thủng, rửa bằng cồn và sấy khô bằng khí nén [1, 2]. Qui trình khử khuẩn bằng máy được tuân thủ theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

5.3. Rửa và khử khuẩn phụ kiện nội soi

Việc sử dụng lại các dụng cụ y tế nội soi vẫn là vấn đề còn tranh cãi. Các chất liệu phức tạp (khe hở, vòng dây kim loại và chất liệu có thể co rút) và có thể rách niêm mạc được xếp vào nhóm dụng cụ xâm nhập. Các dụng cụ này cần được tiệt khuẩn hoặc dùng 1 lần. Qui trình tái sử dụng phải được tuân thủ tuyệt đối. Mặc dù chi phí cao hơn nhưng việc sử dụng các dụng cụ đi kèm 1 lần nên được áp dụng khi có điều kiện [1].

Một vài dụng cụ khó có thể làm sạch bằng siêu âm (>30kHz), cần làm sạch trước khi tẩy uế và rửa tự động. Tiệt khuẩn nên hoàn tất với hơi nước 134° trong 18 phút, cũng được gọi là “chu kì prion” [1].

6. MÔI TRƯỜNG

Các phản ứng phụ của Glutaraldehyde, các tiêu chuẩn đặc hiệu liên quan đến sự tiếp xúc đã được đề cập đến. Các thuật ngữ được sử dụng ở phần lớn các quốc gia như mức phơi nhiễm chuẩn trung bình và mức phơi nhiễm tối đa. Phơi nhiễm tối đa là 0,05ppm của Glutagaldehyt ở Anh và 0,20ppm ở Pháp [1].

7. NHÂN VIÊN

Nhân viên nội soi cần được tập huấn không chỉ về việc sử dụng đúng các trang thiết bị nội soi mà phải có khả năng phát hiện các sự cố của thiết bị và cách xử lí. Tất cả các nhân viên tiếp xúc với Glutagaldehyt cần được kiểm tra chức năng hô hấp, việc sử dụng găng tay và trang phục y tế cần được thay đều đặn vì chúng có thể hấp thu các hóa chất. Nhân viên cần được tiêm phòng virus viêm gan B theo đúng qui định [1].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Victor L.F (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal desase, 2(1), 1259-1348.

2. Society of Gastroenterology Nurses and Associates (2012), “Standards of Infection Control in Reprocessing of Flexible Gastrointestinal Endoscopes”, Inc, 1-20.

3. Nguyễn Thị Bình (2008), “Phương pháp tiệt trùng và bảo quản máy nội soi ống mềm”, Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, (3), 21-27.